Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết: Tổng hợp hướng dẫn lâm sàng hiệu quả hiện nay

Nhiễm khuẩn huyết là một tình trạng cấp cứu nội khoa nghiêm trọng, đòi hỏi chẩn đoán nhanh chóng và điều trị kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng. Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết được xây dựng kết hợp nguyên tắc xử trí theo từng mức độ nặng lâm sàng. Bài viết sau sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về nội dung và nguyên tắc trong phác đồ điều trị này.

Nguyên tắc điều trị nhiễm khuẩn huyết

Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết dựa trên bằng chứng khoa học và thực tiễn lâm sàng, trong đó nguyên tắc điều trị là nền tảng không thể thiếu. Nguyên tắc điều trị nhiễm khuẩn huyết bao gồm:

• Ưu tiên điều trị sốc nhiễm trùng nếu có, nhằm ổn định tuần hoàn và hô hấp nhanh chóng.
• Cấy máu lấy mẫu trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh để xác định tác nhân gây bệnh.
• Khởi đầu điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch sớm, lựa chọn dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, ổ nhiễm khuẩn nghi ngờ và mức độ đề kháng khuẩn địa phương.
• Sau 48-72 giờ, điều chỉnh phác đồ kháng sinh dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.
• Đồng thời điều trị kịp thời các biến chứng như rối loạn đông máu, toan chuyển hóa và suy đa cơ quan.
• Theo dõi sát sao và thực hiện các biện pháp hồi sức tích cực để giảm nguy cơ tử vong và cải thiện kết quả điều trị.

Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết

Bù dịch điều trị sốc nhiễm trùng

Điều trị sốc nhiễm trùng cần được thực hiện kịp thời và hiệu quả trong giờ đầu tiên nhằm khôi phục thể tích tuần hoàn và ổn định huyết động. Bù dịch bao gồm:

• Truyền nhanh dung dịch điện giải, cao phân tử với liều khởi đầu 20 ml/kg qua đường tĩnh mạch. Trong trường hợp sốc nặng, có thể tăng liều tối đa đến 60 ml/kg/giờ.
• Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) để duy trì CVP ở mức 10 - 15 cmH2O, nhằm đảm bảo thể tích tuần hoàn đủ.
• Nếu bệnh nhân không đáp ứng bù dịch hoặc CVP đã bình thường hoặc cao, cần sử dụng thuốc vận mạch như Dopamine (5-10 µg/kg/phút) và Dobutamine (5-15 µg/kg/phút).
• Trong trường hợp thất bại với Dopamine hoặc Dobutamine đơn độc, có thể phối hợp Dobutamine 5 µg/kg/phút với Noradrenalin 0,02 - 0,05 µg/kg/phút (tối đa 5 µg/kg/phút).

Kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả vi sinh

Việc sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm ngay sau khi lấy mẫu cấy máu là vô cùng quan trọng. Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên:

• Ổ nhiễm khuẩn hoặc nghi ngờ có ổ nhiễm khuẩn
• Loại nhiễm khuẩn (cộng đồng hay bệnh viện), với nhiễm khuẩn bệnh viện thường do vi khuẩn đa kháng
• Kết quả soi và nhuộm Gram từ mẫu bệnh phẩm
• Tình hình đề kháng kháng sinh tại địa phương, bệnh viện và khoa điều trị

Điều trị theo ổ nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân

Nhiễm khuẩn bệnh viện

• Khởi đầu với kháng sinh phổ rộng để kiểm soát nhiễm khuẩn đa kháng.
• Sau 48-72 giờ, dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh, có thể chuyển sang kháng sinh phổ hẹp hơn.
• Phối hợp kháng sinh thường được áp dụng để tăng hiệu quả diệt khuẩn.
• Các kháng sinh thường dùng bao gồm: Imipenem/Meropenem, Quinolone, Ticarcillin-clavulanic acid, Cefoperazone-Sulbactam ± Amikacin.
• Thêm Vancomycin khi nghi ngờ nhiễm tụ cầu kháng thuốc.

Nhiễm khuẩn cộng đồng không rõ ổ nhiễm khuẩn

Trẻ < 2 tháng tuổi:

• Ampicillin + Gentamicin + Cefotaxime.
• Nếu kèm sốc: Bổ sung Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepime hoặc Imipenem/Meropenem.
• Nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin ± Gentamicin; thay Oxacillin bằng Vancomycin nếu có sốc.

Trẻ > 2 tháng tuổi:

• Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Quinolone ± Gentamicin.
• Kèm sốc: Thêm Quinolone hoặc Ceftazidime hoặc Cefepime hoặc Imipenem/Meropenem.
• Nghi tụ cầu: Thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc.

Trẻ có cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu hạt:

• Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones ± Amikacin.
• Kèm sốc: Imipenem/Meropenem ± Amikacin.
• Nghi tụ cầu: Thêm Oxacillin hoặc Vancomycin khi có sốc.

Kháng sinh tiếp theo sau khi có kết quả vi sinh

Sau 48-72 giờ, cần đánh giá lại hiệu quả điều trị dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả vi sinh. Việc kết hợp kháng sinh thường chỉ cần trong 3-5 ngày đầu để tăng khả năng diệt khuẩn và hạn chế đề kháng. Thời gian điều trị thường kéo dài từ 10-14 ngày, có thể lâu hơn tùy thuộc vào ổ nhiễm khuẩn, tác nhân và đáp ứng lâm sàng. Kháng sinh được ngưng khi bệnh nhân hết sốt, trạng thái lâm sàng tốt và các chỉ số xét nghiệm nhiễm khuẩn trở về bình thường.

Cấy máu dương tính

Tiếp tục kháng sinh đang sử dụng hoặc thay đổi theo kháng sinh đồ dựa vào đáp ứng lâm sàng.

• Đáp ứng tốt: Duy trì liệu trình kháng sinh đủ 10-14 ngày.
• Đáp ứng kém: Thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Cấy máu âm tính

Đáp ứng tốt: Tiếp tục kháng sinh hiện tại đủ liệu trình.

Đáp ứng kém: Thay đổi kháng sinh dựa trên nghi ngờ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát:

• Nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin/Pefloxacin + Amikacin.
• Viêm phổi: Ceftazidime/Pefloxacin/Ciprofloxacin + Amikacin; nếu không cải thiện dùng Cefepime/Imipenem/Meropenem + Amikacin. Nghi tụ cầu kháng thuốc: Thêm Vancomycin.
• Nhiễm trùng da: Vancomycin.
• Ban xuất huyết: Ciprofloxacin/Pefloxacin.
• Liên quan catheter tĩnh mạch: Vancomycin.
• Nghi nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn Gram âm đa kháng: Cefepime/Imipenem/Meropenem ± Amikacin.
• Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin/Pefloxacin (nếu chưa dùng) hoặc Cefepime/Imipenem + Amikacin.
• Nghi tụ cầu kháng Methicillin: Vancomycin.
• Nghi nấm: Thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B.

Điều trị biến chứng

• Rối loạn đông máu: Truyền tiểu cầu, huyết tương đông lạnh hoặc kết tủa lạnh tùy theo tình trạng.
• Toan chuyển hóa: Chủ yếu do sốc kéo dài, điều trị tích cực sốc; dùng bicarbonate khi toan máu nặng.
• Không nên sử dụng Dopamine liều thấp để dự phòng hoặc điều trị suy thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, vì không có bằng chứng về hiệu quả và có thể gây hại.
• Việc sử dụng corticosteroids trong điều trị nhiễm khuẩn huyết cần được cân nhắc kỹ lưỡng, vì có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm và xuất huyết. Chỉ nên sử dụng corticosteroids trong những trường hợp sốc nhiễm trùng không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác.
• Việc sử dụng immunoglobulin trong điều trị nhiễm khuẩn huyết vẫn đang được nghiên cứu, và hiện chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng rộng rãi.

Các biện pháp hỗ trợ khác

• Lọc máu liên tục: Áp dụng cho bệnh nhân có suy thận cấp hoặc rối loạn chuyển hóa nặng.
• Phẫu thuật: Chỉ định sớm loại bỏ ổ mủ hoặc ổ nhiễm trùng nặng kèm theo hồi sức tích cực, bao gồm dẫn lưu hoặc cắt bỏ ổ mủ.

Một số biến chứng có thể xảy ra sau khi điều trị nhiễm khuẩn huyết

• Mệt mỏi, khó ngủ hoặc duy trì giấc ngủ.
• Khó thở, sưng phù chi.
• Nhiễm trùng tái phát trong vài tuần hoặc tháng đầu.
• Suy giảm chức năng thận, gan, tim.
• Rối loạn tâm thần: Trầm cảm, giảm nhận thức, hoảng loạn.
• Rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD).

Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết là cơ sở quan trọng giúp định hướng xử trí kịp thời, hiệu quả và giảm thiểu biến chứng nguy hiểm. Việc tuân thủ đúng phác đồ kết hợp với theo dõi sát sao đáp ứng điều trị sẽ nâng cao cơ hội hồi phục cho người bệnh. Đồng thời, chăm sóc toàn diện sau điều trị cũng góp phần hạn chế các di chứng lâu dài, đảm bảo sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.