Nhồi máu cơ tim thất phải: Nguyên nhân, triệu chứng, phương pháp điều trị

Nhồi máu cơ tim thất phải (Right Ventricular Myocardial Infarction) là tình trạng bệnh lý có thể dẫn đến tổn thương vĩnh viễn ở cơ tim, xảy ra khi dòng máu nuôi tim bị suy giảm hoặc tắc nghẽn hoàn toàn. Nếu được chẩn đoán và xử trí kịp thời, nhồi máu cơ tim thất phải thường mang lại tiên lượng khả quan. Tuy vậy, bệnh nhân vẫn cần được theo dõi sát sao và kiểm soát lâu dài nhằm hạn chế nguy cơ xuất hiện các biến chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng.

Nhồi máu cơ tim thất phải là gì?

Nhồi máu cơ tim thất phải, hay còn gọi là nhồi máu cơ tim cấp vùng thất phải, là tình trạng dòng máu nuôi dưỡng đến một phần của tim bị giảm sút nghiêm trọng hoặc bị tắc nghẽn hoàn toàn, khiến cơ tim tại khu vực này bị tổn thương vĩnh viễn. So với nhồi máu cơ tim thất trái, dạng này ít gặp hơn đáng kể.

Nguyên nhân gây nhồi máu cơ tim thất phải

Tâm thất phải (RV) chủ yếu được nuôi dưỡng bởi động mạch vành phải (RCA), bắt nguồn từ xoang vành phải của động mạch chủ. Từ RCA tách ra nhánh động mạch hình nón, có nhiệm vụ cung cấp máu cho đường ra thất phải. Nhánh tiếp theo từ RCA là nhánh nuôi nút xoang (SA). Sau đó, RCA tiếp tục cho ra các nhánh bờ (AM) cấp máu cho thất phải và một nhánh chính chạy dọc rãnh nhĩ-thất, rồi chia thành động mạch liên thất sau (PDA) cùng các nhánh sau bên.

Ở đoạn xa của RCA, nhánh nuôi nút nhĩ-thất (AV) được tìm thấy ở khoảng 90% người bệnh, trong khi ở số còn lại, máu nuôi nút này được cung cấp từ một nhánh của động mạch mũ. PDA phụ trách thành dưới của cả hai thất, và trong 85% trường hợp, đây là nhánh tận của RCA; tuy nhiên, ở khoảng 15% dân số, PDA lại xuất phát từ hệ động mạch vành trái.

Hậu quả chính khi thất phải bị thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu là giảm khả năng co bóp, kéo theo sự suy giảm dòng máu từ hệ tĩnh mạch về phổi và sau đó là thất trái. Biểu hiện lâm sàng thường thấy là áp lực thất phải tăng, áp lực động mạch phổi (PA) tâm thu cao và tiền tải thất trái giảm. Các triệu chứng có thể bao gồm phù ngoại biên, nổi rõ tĩnh mạch cổ, tình trạng giảm oxy máu và tụt huyết áp.

Thêm vào đó, khi thất phải giãn rộng, chức năng và vận động của vách liên thất cũng bị biến đổi. Tùy thuộc vị trí nhồi máu, người bệnh có thể gặp tình trạng hạ huyết áp và suy tim rõ rệt. Nếu vách liên thất dịch chuyển sang trái trong giai đoạn tâm trương, nó sẽ cản trở sự đổ đầy của thất trái, khiến cung lượng tim giảm. Hiện tượng này gọi là mất tính phụ thuộc lẫn nhau giữa hai buồng thất.

Dấu hiệu nhồi máu cơ tim thất phải 

Người bệnh có thể xuất hiện một số biểu hiện của nhồi máu cơ tim như sau:

• Cơn đau ngực, có thể kèm hoặc không kèm cảm giác co thắt, khó thở, buồn nôn hay chóng mặt.
• Rối loạn nhịp tim, từ nhịp chậm cho đến block nhĩ-thất hoàn toàn.
• Hạ huyết áp.
• Phù ngoại biên cấp tính kèm giãn căng tĩnh mạch cổ.
• Suy giảm chức năng thất phải với các dấu hiệu giãn tĩnh mạch, phổi trong và tụt huyết áp.
• Có thể xuất hiện âm thổi tâm thu ở vùng dưới cạnh ức trái, gợi ý tình trạng hở van ba lá, mặc dù dấu hiệu này không phải lúc nào cũng có.
• Đôi khi nghe thấy tiếng tim thứ ba và/hoặc thứ tư ở bờ dưới xương ức trái do nhồi máu thất phải, nhưng hiện tượng này khá hiếm.

Phương pháp chẩn đoán nhồi máu cơ tim thất phải (RVMI)

Để chẩn đoán chính xác tình trạng nhồi máu cơ tim thất phải, bác sĩ sẽ kết hợp nhiều phương pháp thăm khám và cận lâm sàng sau:

Khám lâm sàng và cận lâm sàng

Cần đặc biệt lưu ý đến khả năng nhồi máu thất phải khi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim thành dưới. Bộ ba dấu hiệu điển hình thường thấy khi thăm khám gồm: Tụt huyết áp, tĩnh mạch cổ nổi và phổi trong khi nghe phổi. Chức năng co bóp thất trái thường vẫn còn duy trì.

Âm thổi hở van ba lá, dấu hiệu Kussmaul và mạch nghịch cũng phản ánh tình trạng rối loạn huyết động do thiếu máu cục bộ thất phải, nhưng không phải lúc nào cũng xuất hiện ngay khi nhập viện. Đôi khi chúng chỉ bộc lộ sau khi bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu hoặc nitrat.

Siêu âm tim 2D

Cho phép phát hiện tình trạng thất phải giãn, giảm co bóp tâm thu, rối loạn vận động thành tự do thất phải và chuyển động nghịch thường của vách liên thất. Siêu âm Doppler giúp đánh giá thêm các dòng hở van, tình trạng huyết động, nhất là khi hình ảnh 2D không rõ ràng.

Nếu thấy thất phải giãn, giảm vận động hoặc rối loạn vận động thành tự do, trong khi phân suất tống máu thất trái bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ, thì gợi ý nhiều đến nhồi máu cơ tim thất phải.

Thăm dò huyết động

Thông tim phải giúp xác định sự gia tăng bất thường áp lực buồng tim phải so với buồng tim trái. Tiêu chuẩn chẩn đoán thường gồm: Áp lực nhĩ phải (RAP) >10 mmHg, tỷ lệ RAP/PCWP >0,8 hoặc RAP chỉ thấp hơn PCWP <5 mmHg. Tuy nhiên, khi thất trái suy nặng kèm theo, mối tương quan này có thể bị thay đổi.

Điện tâm đồ (ECG)

Đây là xét nghiệm đầu tay khi bệnh nhân có cơn đau ngực. Nếu liên quan thất trái, thường thấy thay đổi thiếu máu hoặc nhồi máu ở các chuyển đạo II, III, aVF. ST chênh lên nhiều hơn ở chuyển đạo III so với II là dấu hiệu gợi ý nhồi máu thất phải.

ST chênh lên ở V1, kết hợp với ST chênh xuống ở V2, càng làm tăng giá trị chẩn đoán. Điện tâm đồ ngực phải (đặc biệt V4R) có giá trị cao: ST chênh lên >1 mm tại V4R có độ nhạy 100%, đặc hiệu 87% và giá trị tiên đoán chính xác 92%. Ngoài ra có thể thấy block nhánh phải, nhịp chậm hoặc block nhĩ thất hoàn toàn, nhưng đây không phải lúc nào cũng đặc hiệu.

Xét nghiệm men tim

Các marker sinh học như troponin-I, CK-MB tăng cao, tương tự nhồi máu thất trái. Tuy nhiên, cũng có thể tăng trong một số trường hợp thuyên tắc phổi nặng, nên cần kết hợp thêm với các phương tiện khác để phân biệt.

Chụp mạch vành và buồng thất

Đây là phương pháp tiêu chuẩn vàng để xác định bệnh. Kết quả thường cho thấy tắc nghẽn động mạch vành phải đoạn gần, trước khi chia nhánh nuôi thất phải. Nếu tắc đoạn gần hơn, nhồi máu thường lan rộng ra thành sau và thậm chí cả thành trước thất phải.

Ở những người có ưu thế động mạch vành trái, tắc động mạch mũ cũng có thể gây nhồi máu thất phải. Ít gặp hơn, nguyên nhân có thể do tắc động mạch liên thất trước.

X-quang ngực

Hình ảnh ít đặc hiệu, đôi khi cho thấy tim to, tĩnh mạch chủ giãn hoặc trường phổi sáng. Sự có mặt hay không của phù phổi giúp đánh giá thêm tình trạng chức năng thất trái hoặc gợi ý khả năng thuyên tắc phổi.

Chẩn đoán phân biệt

Triệu chứng nhồi máu thất phải dễ nhầm với các bệnh khác, do đó cần loại trừ:

• Bóc tách động mạch chủ cấp;
• Viêm túi mật cấp;
• Viêm dạ dày cấp;
• Hở van hai lá cấp tính;
• Viêm màng ngoài tim cấp;
• Rối loạn lo âu;
• Hẹp van động mạch chủ;
• Hen phế quản;
• Bệnh lý đường mật.

Điều trị nhồi máu cơ tim thất phải

Suy giảm chức năng của thất phải, khi có ý nghĩa lâm sàng, có thể gây giảm tiền tải của thất trái, làm hạ cung lượng tim và cuối cùng dẫn đến tụt huyết áp toàn thân. Các phương pháp điều trị nhồi máu cơ tim thất phải thường bao gồm:

Điều trị nội khoa

Truyền dịch: Có thể sử dụng khoảng 500 ml dịch truyền để đánh giá đáp ứng, đồng thời theo dõi xem tình trạng huyết động có cải thiện hay trở nên xấu đi.

Thuốc Nitrate: Đây là nhóm thuốc thường được chỉ định trong điều trị nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nhồi máu thất phải, nitrate có thể gây tác dụng bất lợi, làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng thất phải và hạ huyết áp hệ thống. Vì vậy, bác sĩ sẽ cân nhắc kỹ trước khi sử dụng và cần giám sát chặt chẽ nếu dùng.

Các thuốc khác:

• Dobutamine: Thuốc tăng co bóp cơ tim, hỗ trợ cải thiện khả năng co bóp trong trường hợp chức năng thất phải suy giảm, đồng thời cải thiện chỉ số tim và cung lượng tim.
• Oxit nitric dạng hít kết hợp dobutamine: Sự phối hợp này giúp giảm sức cản mạch phổi (PVR), nhờ đó hạ áp lực lên thất phải và hỗ trợ hoạt động bơm máu.
• Milrinone: Thuộc nhóm ức chế phosphodiesterase III, có tác dụng cải thiện chức năng thất phải. Tuy nhiên, thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng hạ huyết áp, do đó cần được cân nhắc cẩn thận.
• Levosimendan: Tăng cường khả năng co bóp cơ tim bằng cách nâng cao độ nhạy của tế bào cơ tim với canxi nội bào mà không làm tăng nồng độ canxi, nhờ vậy cải thiện hoạt động của thất phải.

Can thiệp mạch vành

Tương tự nhồi máu cơ tim thất trái, yếu tố quyết định sống còn và khả năng hồi phục là thời gian tái thông động mạch vành. Can thiệp mạch vành qua da là phương pháp tối ưu để loại bỏ tắc nghẽn, khôi phục dòng máu đến thất phải, từ đó cải thiện chức năng tim.

Tóm lại, nhồi máu cơ tim thất phải tuy ít gặp nhưng có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng nếu không được phát hiện và điều trị đúng lúc. Việc chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời cùng với theo dõi và kiểm soát lâu dài đóng vai trò then chốt trong việc cải thiện tiên lượng và bảo vệ tính mạng cho người bệnh. Do đó, nâng cao nhận thức về nhồi máu cơ tim thất phải là yếu tố cần thiết để phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị hiệu quả.