Sỏi ống mật chủ là gì? Triệu chứng, nguyên nhân và phương pháp điều trị

Ống mật chủ (CBD) là một phần của hệ thống đường mật, là đường dẫn mật từ gan và túi mật xuống tá tràng. Mật là chất lỏng quan trọng do gan sản xuất và dự trữ trong túi mật, giúp tiêu hóa chất béo và hấp thụ các vitamin tan trong dầu (A, D, E, K).

Sỏi ống mật chủ (Choledocholithiasis) là tình trạng có một hoặc nhiều viên sỏi mật bị mắc kẹt trong ống mật chủ. Thuật ngữ "Choledocholithiasis" có nguồn gốc từ tiếng Latinh, trong đó "Choledocho" có nghĩa là ống mật chủ và "Lithiasis" có nghĩa là sỏi. Tình trạng này khác biệt với sỏi túi mật (Cholelithiasis) là sự hiện diện của sỏi chỉ nằm trong túi mật.

Sỏi mật là một bệnh lý phổ biến, ước tính ảnh hưởng đến khoảng 9% phụ nữ và 6% nam giới tại Hoa Kỳ. Trong số những bệnh nhân mắc sỏi túi mật, khoảng 1% đến 15% được ước tính có sỏi ở ống mật chủ. Ở Việt Nam, sỏi ống mật chủ có diễn biến phức tạp hơn so với các nước Âu Mỹ (nơi sỏi chủ yếu là sỏi cholesterol và di chuyển từ túi mật xuống). Thành phần chủ yếu của sỏi ống mật chủ (OMC) ở Việt Nam là sắc tố mật, với nhân là xác hoặc trứng giun đũa. Yếu tố giun chui đường mật và nhiễm trùng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hình thành sỏi OMC ở nước ta.

Những dấu hiệu và triệu chứng của sỏi ống mật chủ

Nhiều người có sỏi mật nhưng không có triệu chứng, tuy nhiên, khi sỏi mắc kẹt và gây tắc nghẽn ống mật chủ, các triệu chứng nghiêm trọng sẽ xuất hiện ngay lập tức. Tam chứng Charcot gồm đau, sốt và vàng da là một bộ ba triệu chứng đặc trưng của sỏi OMC, chúng xảy ra và mất đi theo một trình tự thời gian nhất định.

Đau bụng: Vị trí đau thường xuất hiện ở vùng bụng trên bên phải, xung quanh xương sườn. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, không báo trước và thường cực kỳ dữ dội, có thể lan ra sau lưng hoặc lên vai phải. Đau thường tăng lên sau khi ăn (do kích thích đường mật co bóp mạnh). Cơn đau có thể kéo dài hàng giờ hoặc đến rồi đi theo từng đợt. Cơn đau này được gọi là cơn đau quặn mật.

Vàng da: Khi sỏi OMC gây tắc nghẽn, mật bị ứ đọng và thấm ngược vào máu, dẫn đến vàng da. Da hoặc lòng trắng mắt có màu vàng với mức độ vàng có thể nhẹ hoặc rất rõ ràng. Vàng da có thể xuất hiện theo từng đợt và sẽ tái phát cho đến khi tắc nghẽn được giải quyết.

Sốt: Sốt cao (39 - 40°C) kèm theo rét run và vã mồ hôi thường xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau khi xuất hiện cơn đau. Sốt là dấu hiệu của tình trạng viêm nhiễm nghiêm trọng trong hệ thống đường mật.

Các triệu chứng khác:

• Nhiều người bị sỏi mật hoặc sỏi OMC có nước tiểu sẫm màu như nước vối hoặc màu trà, ngay cả khi uống đủ nước.
• Phân có thể bị bạc màu hoặc màu đất sét do tắc mật hoàn toàn. Ngoài ra, phân cũng có thể nhờn và có mùi hôi.
• Buồn nôn và nôn mửa (thường đi kèm với cơn đau).
• Ngứa ngoài da do nhiễm độc muối mật (ít gặp).
• Túi mật căng to, có thể sờ thấy dưới bờ sườn phải như quả trứng gà.

Tác động của sỏi ống mật chủ với sức khỏe 

Sỏi ống mật chủ là một vấn đề nghiêm trọng vì chúng gây tắc nghẽn dòng chảy của mật và các enzyme tiêu hóa. Khi ống mật chủ bị tắc, các enzyme từ gan và tuyến tụy không thể xuống ruột non để hỗ trợ tiêu hóa có thể dẫn đến các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và gây đau dữ dội. Tắc nghẽn ống mật chủ dẫn đến tình trạng mật bị ứ đọng, gây ra vàng da tắc mật và có thể dẫn đến viêm gan. Mật bị ứ đọng cũng là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, dẫn đến viêm đường mật ngược dòng và nhiễm trùng huyết.

Biến chứng có thể gặp khi mắc sỏi ống mật chủ

Các biến chứng cấp tính và mạn tính bao gồm:

Biến chứng cấp tính:

• Viêm tụy cấp do sỏi mật: Ống mật chủ và ống tụy có chung một kênh thoát vào ruột non. Sỏi mắc kẹt ở đoạn cuối OMC có thể chặn luôn dòng chảy của enzyme tụy. Các enzyme này bị ứ đọng và trào ngược lại tuyến tụy, gây viêm tụy cấp. Viêm tụy cấp là một tình trạng nguy hiểm, có thể gây sốt, đau bụng, buồn nôn dữ dội và có thể đe dọa tính mạng. Sỏi mật là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy không liên quan đến rượu.
• Viêm đường mật: Đây là tình trạng viêm nhiễm và nhiễm trùng ống mật chủ, trong đó sỏi OMC là nguyên nhân phổ biến nhất. Sự ứ đọng dịch mật và nhiễm trùng gây nên viêm mủ đường mật (dịch mật đen đục, có mùi thối và lẫn mủ).
• Nhiễm trùng huyết: Khi viêm đường mật không được điều trị, nhiễm trùng có thể lây lan sang gan và đi vào máu dẫn đến biến chứng đe dọa tính mạng được gọi là sốc nhiễm khuẩn đường mật. Sốc nhiễm khuẩn đường mật có tỷ lệ tử vong cao (50 - 90%).
• Viêm túi mật: Mật bị trào ngược trở lại túi mật gây viêm túi mật, làm túi mật sưng lên, đau đớn.
• Viêm phúc mạc mật: Xảy ra khi mật ứ đọng thấm qua thành ống mật hoặc túi mật, hoặc do vỡ túi mật/thủng OMC, gây nhiễm trùng khoang phúc mạc.
• Áp xe gan đường mật: Hình thành nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác trong gan, thường xảy ra ở gan trái.
• Chảy máu đường mật: Sỏi và áp xe gây loét thành ống mật, làm ống mật thông với mạch máu trong gan. Bệnh nhân có thể nôn ra máu hoặc đi ngoài phân đen, đặc biệt là trong chất nôn có cục máu đông hình thỏi bút chì (dấu hiệu Foldarri).
• Hội chứng gan thận (Viêm thận cấp do sỏi mật): Dẫn đến thiểu niệu, vô niệu, vàng da tăng dần và tăng urê, creatinin máu. Đây là bệnh lý có tiên lượng nặng với tỷ lệ tử vong tới 60%.

Biến chứng mãn tính: Sỏi OMC lâu ngày có thể dẫn đến viêm đường mật mãn tính, viêm tụy mãn tính, và xơ gan mật.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Sỏi ống mật chủ là một tình trạng cần được xử lý ngay lập tức. Người bệnh không nên tự chẩn đoán hoặc trì hoãn điều trị vì việc chờ đợi càng lâu sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng nghiêm trọng, chẳng hạn như viêm tụy cấp. Bạn nên khám bác ngay lập tức hoặc đến phòng cấp cứu nếu bạn nghi ngờ mình có sỏi ống mật chủ hoặc gặp phải các triệu chứng sau:

• Cơn đau dữ dội ở vùng hạ sườn phải.
• Vàng da.
• Sốt kèm ớn lạnh.
• Buồn nôn hoặc nôn mửa dữ dội.
• Phân bạc màu hoặc nước tiểu sẫm màu như nước trà.

Sỏi OMC xảy ra khi sỏi mật di chuyển ra khỏi túi mật và mắc kẹt trong ống mật chủ, gây tắc nghẽn. Nguyên nhân được chia thành hai loại chính:

Sỏi ống mật chủ thứ phát: Đây là nguyên nhân phổ biến nhất, xảy ra khi sỏi mật được hình thành trong túi mật, sau đó di chuyển qua ống túi mật và kẹt lại trong ống mật chủ. Sỏi mật được hình thành khi gan tạo ra mật với quá nhiều thành phần cấu tạo, thường là cholesterol (chiếm khoảng 75% sỏi thứ phát ở Hoa Kỳ) hoặc đôi khi là bilirubin. Dịch mật cô đặc, ứ đọng và kết tủa thành cặn và cứng lại thành sỏi.

Sỏi ống mật chủ nguyên phát: Sỏi hình thành trực tiếp bên trong ống mật chủ hoặc đường mật trong gan. Sỏi nguyên phát thường là sỏi sắc tố nâu. Sỏi nguyên phát xảy ra do ứ đọng dịch mật, thường gặp ở người lớn tuổi có ống mật bị giãn. Các yếu tố khác gây hình thành sỏi nguyên phát bao gồm:

• Vi khuẩn trong mật.
• Mất cân bằng hóa học hoặc pH trong mật.
• Sự hình thành bùn mật.
• Nhiễm trùng đường mật do vi khuẩn (như Enterobacter và Helicobacter pylori) có thể phân hủy bilirubin liên hợp thành bilirubin không liên hợp tạo thành sỏi sắc tố.

Những ai có nguy cơ mắc phải sỏi ống mật chủ?

Bất kỳ ai cũng có thể phát triển sỏi mật dẫn đến sỏi ống mật chủ, tuy nhiên, một số nhóm người có nguy cơ cao hơn.

• Giới tính nữ: Phụ nữ có nguy cơ mắc sỏi mật cao hơn nam giới. Estrogen làm tăng cholesterol và progesterone làm chậm sự co bóp của túi mật, làm tăng sự lắng đọng.
• Phụ nữ mang thai: Hormone thai kỳ làm tăng nguy cơ hình thành sỏi.
• Tuổi tác: Người trên 60 tuổi (hoặc trên 40 tuổi đối với sỏi mật nói chung) có nguy cơ cao hơn.
• Tiền sử gia đình: Có tiền sử gia đình mắc sỏi mật.
• Tiền sử sỏi mật: Những người đã từng có sỏi mật có nguy cơ tái phát cao hơn.

Yếu tố làm tăng nguy cơ mắc phải sỏi ống mật chủ

Một số bệnh lý làm tăng nguy cơ mắc sỏi ống mật chủ:

• Mức cholesterol cao: Hầu hết sỏi mật (75%) được hình thành từ cholesterol dư thừa trong máu.
• Viêm đường mật mãn tính: Viêm đường mật do bất kỳ nguyên nhân nào có thể làm chậm dòng chảy của mật, dẫn đến lắng đọng và tạo sỏi.
• Dị tật cấu trúc đường mật: Ống mật chủ có đường kính lớn hơn có liên quan đến tần suất tái phát sỏi cao hơn.
• Suy giáp: Thiếu Thyroxin có thể làm tăng sỏi OMC nguyên phát.

Các yếu tố lối sống đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành sỏi mật, từ đó dẫn đến sỏi ống mật chủ thứ phát:

• Béo phì: Gần 25% người béo phì nghiêm trọng mắc bệnh túi mật.
• Chế độ ăn nhiều chất béo/calo: Chế độ ăn rất nhiều chất béo làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
• Giảm cân nhanh: Giảm cân quá nhanh (quá 1.5 kg/tuần) hoặc chế độ ăn kiêng cực kỳ ít calo có thể làm tăng tỷ lệ cholesterol trong muối mật hoặc gây ứ mật, làm tăng nguy cơ hình thành sỏi.
• Đái tháo đường tuýp 2: Hội chứng chuyển hóa cũng là nguyên nhân gây sỏi mật.
• Thuốc: Một số loại thuốc như thuốc tránh thai hoặc thuốc lợi tiểu như Thiazide, có thể làm tăng nguy cơ sỏi mật.

Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán sỏi ống mật chủ

Bác sĩ thường có thể nhận biết khả năng mắc sỏi OMC thông qua các triệu chứng của bệnh nhân. Các xét nghiệm và phương pháp chẩn đoán được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn khác và xác nhận chẩn đoán.

Khám lâm sàng: Bác sĩ sẽ hỏi về các triệu chứng gần đây và ấn vào vùng bụng để xác định các khu vực bị đau.

Xét nghiệm máu: Được chỉ định để tìm dấu hiệu viêm gan hoặc viêm tụy.

• Bilirubin toàn phần và trực tiếp: Nồng độ Bilirubin tăng cao, đặc biệt là Bilirubin trực tiếp là dấu hiệu mạnh mẽ cho thấy có tắc nghẽn. Tổng Bilirubin lớn hơn 3 mg/dL đến 4 mg/dL liên quan chặt chẽ đến sỏi OMC.
• Men gan (ALT, AST, ALP, GGT): Các men này tăng lên theo mô hình ứ mật.
• Lipase/Amylase: Được kiểm tra để đánh giá viêm tụy cấp do sỏi mật.
• Công thức máu (CBC): Kiểm tra số lượng bạch cầu, hemoglobin/hematocrit, tiểu cầu.

Chẩn đoán hình ảnh: Chẩn đoán sỏi mật nên được thực hiện theo từng bước nếu chưa xác định rõ.

• Siêu âm: Siêu âm bụng thường là xét nghiệm đầu tiên vì đây là cận lâm sàng đơn giản, không xâm lấn, có thể phát hiện sỏi trong túi mật và xác định nếu ống mật chủ bị giãn (thường là hơn 6mm) cho thấy có tắc nghẽn. Tuy nhiên, siêu âm chỉ có độ nhạy 15 - 40% trong việc phát hiện trực tiếp sỏi OMC do bị cản trở bởi hơi trong tá tràng.
• Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP): Là một cận lâm sàng không xâm lấn, sử dụng MRI để tạo ra hình ảnh rõ ràng của hệ thống đường mật gồm cả ống mật chủ. MRCP có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 100% trong việc phát hiện sỏi.
• Siêu âm nội soi (EUS): Kết hợp nội soi với đầu dò siêu âm nhỏ được đưa qua đường tiêu hóa trên để có hình ảnh rõ nét hơn về đường mật. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện sỏi OMC được báo cáo là 85 - 100%.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT): Cung cấp hình ảnh gan, đường mật, túi mật và tuyến tụy, có giá trị phát hiện các tổn thương nhỏ.
• Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). ERCP rất nhạy trong chẩn đoán nhưng vì có nguy cơ viêm tụy sau thủ thuật (khoảng 10%), nên nó không còn được thực hiện thường xuyên cho mục đích chẩn đoán đơn thuần nữa. ERCP thường được sử dụng khi đã nghi ngờ cao hoặc khi bác sĩ quyết định thực hiện can thiệp để loại bỏ sỏi ngay lập tức.
• Chụp đường mật trong mổ: Được thực hiện khi bệnh nhân đang phẫu thuật cắt túi mật để đánh giá xem có sỏi OMC hay không.

Điều trị sỏi ống mật chủ

Nội khoa

Không có thuốc nào có thể chữa khỏi sỏi ống mật chủ. Điều trị nội khoa chủ yếu nhằm mục đích chuẩn bị cho phẫu thuật và kiểm soát các biến chứng:

• Giảm đau: Thuốc giảm đau trong điều trị sỏi ống mật chủ thường bao gồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) như ibuprofen, ketorolac hoặc thuốc giảm đau mạnh hơn như morphine, được bác sĩ chỉ định tùy thuộc vào mức độ đau. Một số thuốc chống co thắt như papaverin cũng có thể được sử dụng để giảm đau và giảm co thắt.
• Hồi sức: Truyền dịch tĩnh mạch (đặc biệt trong trường hợp viêm tụy).
• Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng (viêm đường mật hoặc viêm túi mật).
• Dự phòng viêm tụy: Có thể dùng một liều Indomethacin đặt trực tràng (50mg đến 100mg) để ngăn ngừa viêm tụy sau thủ thuật nếu ống tụy bị can thiệp trong quá trình ERCP.
• Điều trị chuẩn bị: Thuốc lợi mật, thuốc chống co thắt và cân bằng điện giải được sử dụng trước phẫu thuật theo kế hoạch.

Ngoại khoa

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): ERCP là phương pháp điều trị phổ biến nhất hiện nay. Nó được thực hiện bằng cách đưa ống nội soi qua miệng, xuống tá tràng, rồi luồn dây dẫn và ống thông vào ống mật chủ. Theo trình tự sau:

• Cắt cơ vòng Oddi: Sử dụng dao điện để cắt và mở rộng nhú Vater, thường giúp sỏi tự thoát ra.
• Lấy sỏi: Sử dụng rọ hoặc bóng để bắt và kéo sỏi ra.
• Đặt stent: Đặt stent trong ống mật chủ có hai mục đích: Một là cho phép mật thoát ra ngoài để ngăn ngừa vàng da tắc mật và hai là làm mềm các viên sỏi lớn còn sót lại, giúp dễ dàng loại bỏ hơn trong các lần ERCP tiếp theo.

Phẫu thuật cắt túi mật: Sau khi loại bỏ sỏi OMC, bác sĩ thường khuyên nên cắt bỏ túi mật để giảm nguy cơ sỏi mới hình thành và di chuyển xuống ống mật chủ, gây tái phát sỏi OMC.

• Phương pháp hai thì (Two-stage): Phổ biến ở Nhật Bản và Việt Nam, bao gồm ERCP (Nội soi mật tụy ngược dòng) loại bỏ sỏi OMC trước, sau đó là phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
• Phương pháp một thì (Single-stage): Kết hợp loại bỏ sỏi OMC và cắt túi mật nội soi trong cùng một lần can thiệp.

Các kỹ thuật phẫu thuật khác:

• Khi sỏi quá lớn, bị kẹt cứng hoặc số lượng sỏi quá nhiều không thể loại bỏ bằng nội soi, cần phải thực hiện phẫu thuật mở hoặc nội soi thăm dò và lấy sỏi ống mật chủ.
• Nội soi ống mật chủ trong mổ: Phương pháp này được sử dụng để tìm kiếm sỏi sót lại.
• Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL): Có thể được sử dụng để làm vỡ sỏi lớn đặc biệt là sỏi mắc kẹt, kết hợp với các can thiệp nội soi khác.
• Lấy sỏi qua đường hầm Kehr hoặc xuyên gan qua da: Áp dụng cho những trường hợp sót sỏi sau phẫu thuật hoặc sỏi tái phát.

Những thói quen sinh hoạt có thể giúp bạn hạn chế diễn tiến của sỏi ống mật chủ

Mặc dù không có cách nào ngăn chặn hoàn toàn việc hình thành sỏi mật, nhưng người bệnh có thể thực hiện các bước sau để giảm thiểu rủi ro, đặc biệt là đối với những người có tiền sử gia đình hoặc có yếu tố nguy cơ.

Chế độ sinh hoạt

• Duy trì cân nặng vừa phải: Kết hợp chế độ ăn uống và tăng cường hoạt động thể chất để giảm cân nếu cần thiết.
• Vận động thường xuyên: Hoạt động thể chất từ nhẹ đến vừa phải có thể ngăn ngừa sỏi mật.
• Tránh giảm cân cấp tốc: Tránh các chế độ ăn kiêng cực đoan hoặc giảm cân quá nhanh (nên giới hạn mức giảm cân vừa phải, tối đa 1.5 kg/tuần).

Chế độ dinh dưỡng

• Ăn ít chất béo: Tập trung loại bỏ các thực phẩm giàu chất béo và ít dinh dưỡng như khoai tây chiên, đồ ăn chiên rán. Thay thế chúng bằng các chất béo lành mạnh như bơ, dầu cá.
• Tăng cường chất xơ: Ăn nhiều ngũ cốc nguyên hạt, trái cây và rau xanh.
• Hạn chế tinh bột tinh chế: Giảm các loại thực phẩm chứa carbohydrate tinh chế như bột mì trắng, gạo trắng.

Phương pháp phòng ngừa sỏi ống mật chủ

Phòng ngừa sỏi ống mật chủ gắn liền với việc phòng ngừa sỏi mật hình thành ngay từ đầu như duy trì một lối sống lành mạnh như đã đề cập ở trên:

• Chế độ ăn giàu chất xơ, ít axit béo bão hòa.
• Duy trì hoạt động thể chất.
• Kiểm soát cân nặng ở mức vừa phải và tránh giảm cân quá nhanh.
• Sử dụng Axit Ursodeoxycholic (UDCA) - một loại muối mật ưa nước, có thể được dùng để ngăn ngừa sỏi mật hình thành trong các trường hợp giảm cân nhanh chóng.