Những trường hợp nào không thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế?

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) được xây dựng với mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân, tuy nhiên không phải mọi trường hợp khám chữa bệnh đều nằm trong danh mục được chi trả. Hiểu rõ các quy định này là rất quan trọng để bảo vệ quyền lợi của chính mình và gia đình.

Những bệnh nào không được hưởng bảo hiểm y tế?

Theo quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế, quỹ BHYT không thanh toán chi phí cho các trường hợp sau đây:

Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả, bao gồm khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
Khám sức khỏe định kỳ, khám để cấp giấy chứng nhận sức khỏe.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. Ví dụ như sàng lọc giới tính thai nhi.
Sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo thai, phá thai, hút điều hòa kinh nguyệt, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hoặc của sản phụ.
Sử dụng các dịch vụ y tế thẩm mỹ không nhằm mục đích điều trị bệnh.
Điều trị lác, cận thị, viễn thị và các tật khúc xạ của mắt (cận, viễn, loạn thị), trừ trường hợp người dưới 18 tuổi.
Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, hoặc các phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
Khám bệnh, chữa bệnh cho các trường hợp nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc các công trình nghiên cứu khoa học.

*Những chi phí khám thai định kỳ không được bảo hiểm y tế thanh toán*

Cùng một bệnh nhưng có trường hợp được hưởng và không được hưởng bảo hiểm y tế không?

Thực tế, có những tình huống mà cùng một chẩn đoán bệnh nhưng có người được BHYT chi trả toàn bộ hoặc một phần, trong khi người khác lại phải tự thanh toán. Sự khác biệt này không xuất phát từ bản chất của căn bệnh mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố liên quan đến quá trình khám chữa bệnh.

Việc này có thể gây ra nhiều thắc mắc và bối rối cho người bệnh. Hiểu rõ nguyên nhân sẽ giúp bạn có sự chuẩn bị tốt hơn và đưa ra lựa chọn phù hợp với điều kiện của mình.

Khác biệt do dịch vụ kỹ thuật và thuốc sử dụng

Quỹ BHYT hoạt động dựa trên một danh mục cụ thể các loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật được Bộ Y tế phê duyệt và ban hành. Đây là cơ sở để các cơ sở y tế áp dụng thanh toán cho người bệnh có thẻ BHYT.

Nếu bác sĩ chỉ định một loại thuốc hoặc một phương pháp điều trị nằm ngoài danh mục này, dù vẫn cùng để chữa một bệnh, người bệnh sẽ phải tự chi trả chi phí đó. Ví dụ, trong điều trị ung thư, một loại thuốc hóa trị cơ bản có thể nằm trong danh mục, nhưng một liệu pháp miễn dịch tiên tiến, đắt tiền hơn có thể chưa được BHYT chi trả.

Tương tự, nếu người bệnh chủ động yêu cầu sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, thuốc đặc trị mới chưa có trong danh mục, phần chi phí này cũng sẽ không được bảo hiểm thanh toán.

*Người bệnh nên trao đổi kỹ với bác sĩ về các phương pháp điều trị*

Khác biệt do điều kiện và thủ tục khám chữa bệnh

Thủ tục hành chính cũng là một yếu tố quan trọng quyết định quyền lợi BHYT của bạn. Cùng một bệnh nhưng phạm vi chi trả có thể khác nhau trong các trường hợp sau:

Chuyển viện không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật (cấp ban đầu, cấp cơ bản, cấp chuyên sâu): Khi bạn tự ý đi khám tại bệnh viện không phải nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, mức hưởng BHYT sẽ bị giảm đi đáng kể theo quy định, đặc biệt là đối với điều trị ngoại trú.
Sử dụng dịch vụ theo yêu cầu: Nhiều bệnh viện có khu khám dịch vụ hoặc phòng bệnh theo yêu cầu với chi phí cao hơn. BHYT sẽ chỉ chi trả theo mức giá quy định chung cho dịch vụ đó, phần chênh lệch do dịch vụ cao cấp hơn người bệnh phải tự thanh toán.
Không xuất trình đủ giấy tờ: Việc quên mang sử dụng CCCD gắn chip, thẻ BHYT tích hợp trên VNeID (mức độ 2) hoặc ứng dụng VssID tại thời điểm khám chữa bệnh có thể khiến bạn không được hưởng quyền lợi ngay lúc đó.

Làm sao kiểm tra một dịch vụ hoặc thuốc có được bảo hiểm y tế chi trả?

Để chủ động về tài chính và nắm rõ quyền lợi của mình, người bệnh có thể kiểm tra thông tin về danh mục chi trả của BHYT qua nhiều kênh khác nhau:

Hỏi trực tiếp nhân viên y tế: Đây là cách nhanh và chính xác nhất. Bạn nên chủ động hỏi bác sĩ điều trị, dược sĩ hoặc nhân viên tại quầy thanh toán BHYT của bệnh viện về loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật sắp sử dụng có nằm trong danh mục được chi trả hay không.
Tra cứu các văn bản của Bộ Y tế: Bộ Y tế thường xuyên ban hành các thông tư quy định về danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Bạn có thể tìm kiếm các văn bản này trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế.
Sử dụng ứng dụng VssID - Bảo hiểm xã hội số: Ứng dụng này không chỉ giúp bạn tra cứu lịch sử khám chữa bệnh BHYT mà còn cung cấp nhiều thông tin hữu ích khác về chính sách bảo hiểm.
Gọi đến tổng đài của Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Bạn có thể liên hệ qua số hotline 1900 9068 để được các tư vấn viên hỗ trợ giải đáp các thắc mắc liên quan đến chính sách BHYT.

*Sử dụng ứng dụng VssID để tra cứu thông tin bảo hiểm y tế một cách tiện lợi*

Người bệnh cần chuẩn bị gì để bảo đảm quyền lợi bảo hiểm y tế khi đi khám?

Để quá trình khám chữa bệnh bằng BHYT diễn ra suôn sẻ và quyền lợi được đảm bảo tối đa, người bệnh và người nhà nên có sự chuẩn bị chu đáo. Việc này không chỉ giúp tiết kiệm thời gian mà còn tránh được những chi phí phát sinh không đáng có.

Dưới đây là danh sách những điều cần thiết bạn nên chuẩn bị trước khi đến cơ sở y tế:

Giấy tờ tùy thân đầy đủ: Luôn mang theo thẻ BHYT còn hạn sử dụng (bản giấy hoặc hình ảnh trên ứng dụng VssID) và Căn cước công dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ khác.
Giấy chuyển tuyến (nếu có): Trong trường hợp khám chữa bệnh ở bệnh viện tuyến trên không phải nơi đăng ký ban đầu, giấy chuyển tuyến là bắt buộc để bạn được hưởng đầy đủ quyền lợi đúng tuyến.
Giấy hẹn tái khám (nếu có): Nếu là lần tái khám, hãy mang theo giấy hẹn của bác sĩ từ lần khám trước.
Chủ động trao đổi thông tin: Đừng ngần ngại hỏi bác sĩ về các phương án điều trị, chi phí dự kiến và những hạng mục nào được BHYT chi trả trước khi quyết định thực hiện.
Lưu giữ hồ sơ, hóa đơn: Giữ lại tất cả các hóa đơn, biên lai thu phí và các giấy tờ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh để đối chiếu khi cần thiết hoặc làm thủ tục thanh toán lại với cơ quan bảo hiểm trong một số trường hợp.

*Chuẩn bị đầy đủ giấy tờ giúp quá trình khám chữa bệnh BHYT diễn ra thuận lợi*

Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, là điểm tựa tài chính vững chắc cho người dân khi không may ốm đau. Việc chủ động tìm hiểu các quy định, bao gồm cả việc biết những bệnh nào không được hưởng bảo hiểm y tế, sẽ giúp bạn sử dụng tấm thẻ BHYT một cách hiệu quả nhất, bảo vệ sức khỏe cho bản thân và gia đình một cách toàn diện.