Điều trị suy tim cấp: Mục tiêu, nguyên tắc và các phương pháp hiệu quả hiện nay

Thực tế, suy tim cấp đang là nguyên nhân nhập viện nội khoa hàng đầu ở người trên 65 tuổi và có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày vẫn còn cao nếu không được điều trị đúng cách. Việc nắm rõ mục tiêu, nguyên tắc và các phương pháp điều trị bệnh suy tim cấp theo khuyến cáo mới nhất của các hiệp hội tim mạch quốc tế và trong nước sẽ giúp nhân viên y tế, bệnh nhân cùng người nhà chủ động phối hợp hiệu quả, nâng cao cơ hội sống sót và chất lượng cuộc sống sau này.

Khi nào cần điều trị suy tim cấp?

Suy tim cấp là tình trạng tim đột ngột mất khả năng bơm máu đủ đáp ứng nhu cầu cơ thể, dẫn đến giảm tưới máu cơ quan và ứ dịch nặng (thường ở phổi và ngoại biên). Đây là một cấp cứu nội khoa thực sự, có thể xảy ra trên bệnh nhân đã có sẵn suy tim mạn hoặc xuất hiện lần đầu.

Việc nhận biết sớm thời điểm suy tim chuyển sang giai đoạn cấp là yếu tố sống còn bởi chỉ cần chậm vài giờ thôi cũng có thể khiến tình trạng xấu đi không kiểm soát. Vậy khi nào phải xử trí khẩn cấp?

Nếu thấy người bệnh xuất hiện một trong các dấu hiệu sau đây thì phải gọi cấp cứu 115 hoặc đưa ngay đến cơ sở y tế có khả năng hồi sức tim mạch:

• Khó thở đột ngột, dữ dội, thở nhanh, không thể nằm đầu thấp.
• Ho ra bọt hồng, tím tái môi đầu chi.
• Huyết áp tụt nặng, vã mồ hôi lạnh, lơ mơ.
• Đau ngực dữ dội kèm rối loạn nhịp tim.
• Phù phổi cấp trên phim X-quang phổi hoặc nghe ran ẩm toàn phế trường.

Mục tiêu điều trị bệnh suy tim cấp theo hướng dẫn lâm sàng

Để đạt hiệu quả cao nhất, mọi phác đồ điều trị cho trường hợp suy tim cấp đều phải hướng tới những mục tiêu rõ ràng, cụ thể và có thứ tự ưu tiên. Những mục tiêu này được xây dựng dựa trên các bằng chứng khoa học mạnh mẽ nhất hiện nay.

Trong giai đoạn cấp, đội ngũ y tế sẽ tập trung đạt được đồng thời các mục tiêu sau:

• Giảm nhanh triệu chứng khó thở, phù phổi, ứ dịch trong vòng vài giờ đầu.
• Ổn định huyết động, duy trì huyết áp tâm thu ≥90 mmHg để đảm bảo tưới máu não, thận, tim.
• Xác định và xử lý triệt để nguyên nhân kích phát (nhồi máu cơ tim cấp, cơn tăng huyết áp, rối loạn nhịp nhanh, nhiễm trùng nặng…).
• Ngăn ngừa biến chứng chết người như sốc tim, ngừng tuần hoàn, suy thận cấp.
• Tạo nền tảng chuyển sang điều trị suy tim mạn tính lâu dài ngay sau khi qua giai đoạn cấp

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2021) và Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA/ACC 2022), tỷ lệ sống sót sau suy tim cấp nhập viện sẽ tăng đáng kể nếu đạt được các mục tiêu trên trong 6 - 12 giờ đầu.

Nguyên tắc khi điều trị bệnh suy tim cấp

Dù tình trạng bệnh nhân có khác nhau đến đâu, mọi bước xử trí đều phải tuân theo những nguyên tắc cơ bản đã được chứng minh mang lại hiệu quả cao nhất. Hai nhóm nguyên tắc quan trọng nhất là tiếp cận ban đầu và điều trị toàn diện.

Nguyên tắc tiếp cận ban đầu (theo thứ tự LMNOP)

Ngay khi bệnh nhân vừa đến khoa cấp cứu, đội ngũ y tế sẽ thực hiện nhanh các bước sau theo thứ tự:

• L - Lung (phổi): Đảm bảo thông khí, cho thở oxy sớm.
• M - Monitor: Theo dõi liên tục ECG, SpO₂, huyết áp không xâm lấn/xâm lấn.
• N - Nitrates và NIV: Giãn mạch và thở áp lực dương không xâm lấn khi phù phổi.
• O - Opioids (thận trọng): Giảm lo âu, giảm nhu cầu oxy cơ tim (hiện nay ít dùng hơn).
• P - Position: Ngồi đầu cao 45 - 60°, hai chân buông thõng để giảm máu về tim.

Nguyên tắc điều trị toàn diện

Trong suốt quá trình điều trị tình trạng suy tim cấp, bác sĩ luôn tuân thủ các nguyên tắc sau để đảm bảo an toàn và hiệu quả:

• Luôn điều trị triệu chứng song song với điều trị nguyên nhân đồng thời.
• Tối ưu thể tích dịch không để quá tải cũng không để thiếu dịch.
• Lựa chọn thuốc dựa trên phân tầng huyết áp và mức độ sung huyết.
• Theo dõi sát đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng mỗi 30 - 60 phút/lần trong 6 giờ đầu.
• Sẵn sàng leo thang điều trị (từ NIV - thở máy - thuốc vận mạch - hỗ trợ cơ học).

Các phương pháp điều trị tình trạng suy tim cấp hiệu quả hiện nay

Sau khi đã nắm được mục tiêu và nguyên tắc, việc lựa chọn phương pháp cụ thể sẽ trở nên logic và có hệ thống hơn rất nhiều. Dưới đây là 6 nhóm phương pháp chính đang được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả cao nhất hiện nay.

Hỗ trợ hô hấp

Ngay từ phút đầu tiên, việc đảm bảo oxy cho cơ thể được ưu tiên hàng đầu bằng các biện pháp sau:

• Thở oxy lưu lượng cao qua cannula mũi hoặc mask có túi dự trữ.
• Thở áp lực dương không xâm lấn (CPAP/BiPAP) giảm công hô hấp, cải thiện oxy máu nhanh, giảm tỷ lệ phải đặt nội khí quản tới 50%.
• Thở máy xâm lấn chỉ định khi NIV thất bại, phù phổi nặng, rối loạn ý thức, toan hô hấp nặng.

Thuốc lợi tiểu tĩnh mạch

Để nhanh chóng loại bỏ dịch thừa ra khỏi phổi và cơ thể, bác sĩ thường sử dụng:

• Furosemide 40 - 80mg TM bolus sau đó truyền duy trì hoặc lặp lại bolus theo đáp ứng nước tiểu (>100 - 150ml/giờ là mục tiêu).
• Theo dõi điện giải, chức năng thận chặt chẽ, bổ sung kali/magie khi cần.
• Có thể phối hợp thêm Thiazide hoặc Acetazolamide nếu kháng lợi tiểu.

Thuốc giãn mạch tĩnh mạch (nếu huyết áp tâm thu >110 mmHg)

Khi huyết áp cho phép, việc giảm tiền gánh sẽ được thực hiện bằng:

• Nitroglycerin truyền tĩnh mạch giảm tiền gánh, giảm áp lực mao mạch phổi nhanh chóng.
• Nitroprusside hoặc Isosorbide dinitrate khi tăng huyết áp nặng kèm phù phổi.

Thuốc tăng co bóp cơ tim và thuốc vận mạch (chỉ dùng khi huyết áp thấp hoặc sốc tim)

Trong trường hợp huyết áp thấp hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu, bác sĩ sẽ sử dụng:

• Dobutamine để tăng sức co bóp, giãn mạch ngoại biên.
• Dopamine liều thấp - trung bình hoặc norepinephrine khi có tụt huyết áp nặng.
• Levosimendan (nếu có điều kiện) vừa tăng co bóp vừa giãn mạch, cải thiện tiên lượng tốt hơn dobutamine trong một số nghiên cứu.

Điều trị nguyên nhân kích hoạt

Song song với điều trị triệu chứng, việc xử lý triệt để nguyên nhân là bắt buộc, ví dụ:

• Nhồi máu cơ tim cấp cần can thiệp mạch vành cấp cứu (PCI nguyên phát).
• Rung nhĩ nhanh mới xuất hiện cần kiểm soát tần số hoặc nhịp (sốc điện nếu không ổn định).
• Nhiễm trùng nặng cần dùng kháng sinh phổ rộng sớm, dẫn lưu ổ nhiễm nếu cần.
• Thiếu máu nặng, cường giáp, thuyên tắc phổi… đều phải xử lý triệt để.

Chuyển tiếp sang điều trị nền ngay khi tình trạng cấp ổn định (thường sau 24 - 72 giờ)

Ngay khi bệnh nhân qua giai đoạn nguy kịch, đội ngũ y tế sẽ:

• Khởi động sớm thuốc 4 trụ suy tim mạn (ARNI/ACEi/ARB + chẹn beta + kháng aldosterone + ức chế SGLT2).
• Giáo dục bệnh nhân nhận biết dấu hiệu tái phát, tuân thủ thuốc, chế độ ăn nhạt, theo dõi cân nặng hàng ngày.
• Lập kế hoạch tái khám chặt chẽ trong 7 - 14 ngày sau xuất viện.

Điều trị suy tim cấp là cuộc đua với thời gian, đòi hỏi đội ngũ y tế phối hợp nhịp nhàng và tuân thủ chặt chẽ các khuyến cáo cập nhật. Việc áp dụng đúng mục tiêu, nguyên tắc và các phương pháp hiện đại nêu trên đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và cải thiện chất lượng sống sau đó. Mong rằng những chia sẻ hôm nay sẽ mang đến cho bạn đọc những thông tin hữu ích nhất.