Hội chứng ly giải khối u: Dấu hiệu, nguyên nhân, phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa

Hội chứng ly giải khối u (Tumor Lysis Syndrome - TLS), xảy ra khi nhiều tế bào ung thư bị phá hủy trong thời gian ngắn. Các tế bào này giải phóng kali, phosphat và các thành phần của acid nucleic vào máu. Acid nucleic sau đó được chuyển hóa, làm tăng lượng acid uric. Hậu quả điển hình là tăng kali máu, tăng phosphat máu, tăng acid uric máu và giảm canxi máu thứ phát.

Bình thường, thận giúp loại bỏ nhiều sản phẩm chuyển hóa ra khỏi cơ thể. Khi một lượng lớn tế bào bị phá hủy cùng lúc, lượng chất cần đào thải có thể vượt quá khả năng xử lý của thận. Acid uric và các chất liên quan đến phosphat - canxi có thể góp phần gây tổn thương thận. Trong khi đó, rối loạn kali và canxi có thể ảnh hưởng đến hoạt động điện của tim, cơ và hệ thần kinh.

TLS thường liên quan đến các bệnh ung thư có tốc độ tăng sinh nhanh, khối lượng tế bào ung thư lớn hoặc đáp ứng nhanh với điều trị. Hội chứng được biết đến nhiều nhất ở các bệnh lý ác tính huyết học như bệnh bạch cầu cấp và một số lymphoma không Hodgkin tiến triển nhanh, nhưng cũng có thể xảy ra ở một số khối u đặc. Ngoài hóa trị, TLS đã được ghi nhận sau những phương pháp điều trị ung thư khác và đôi khi có thể xảy ra tự phát trước khi bắt đầu điều trị.

Về mặt chuyên môn, TLS thường được chia thành hai dạng. Hội chứng ly giải khối u xét nghiệm là khi xuất hiện các bất thường chuyển hóa đặc trưng trên xét nghiệm. Hội chứng ly giải khối u lâm sàng là khi những bất thường này đi kèm các hậu quả đáng kể như suy giảm chức năng thận, rối loạn nhịp tim hoặc co giật.

Những dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng ly giải khối u

Các biểu hiện người bệnh có thể gặp gồm:

• Buồn nôn, nôn hoặc tiêu chảy: Có thể xuất hiện khi các rối loạn chuyển hóa bắt đầu hình thành. Đây là những triệu chứng không đặc hiệu nên không thể chỉ dựa vào chúng để xác định TLS.
• Mệt mỏi, yếu cơ: Rối loạn kali, canxi và các chất điện giải khác có thể ảnh hưởng đến chức năng cơ và thần kinh.
• Co rút hoặc co giật cơ: Giảm canxi máu có thể gây chuột rút, co cơ hoặc các biểu hiện thần kinh cơ khác.
• Tê hoặc cảm giác châm chích: Một số người có thể xuất hiện cảm giác bất thường ở tay, chân hoặc quanh miệng khi nồng độ canxi trong máu giảm.
• Tiểu ít: Lượng nước tiểu giảm có thể là dấu hiệu thận đang bị ảnh hưởng và cần được đánh giá sớm.
• Nhịp tim bất thường: Tăng kali máu và một số rối loạn điện giải khác có thể ảnh hưởng đến hoạt động điện của tim, gây rối loạn nhịp tim.
• Thay đổi trạng thái tinh thần: Lú lẫn, bồn chồn hoặc thay đổi ý thức có thể xuất hiện trong những trường hợp rối loạn chuyển hóa đáng kể.
• Co giật: Đây là biểu hiện nghiêm trọng, có thể liên quan đến rối loạn điện giải nặng và là một trong các biểu hiện được sử dụng khi đánh giá TLS lâm sàng.

Biến chứng có thể gặp khi mắc hội chứng ly giải khối u

Nếu rối loạn chuyển hóa tiến triển nhanh hoặc không được kiểm soát, TLS có thể gây tổn thương cơ quan. Các biến chứng quan trọng gồm:

• Tổn thương thận cấp: Acid uric tăng cao và sự lắng đọng các sản phẩm liên quan đến phosphat - canxi có thể góp phần làm giảm chức năng thận. Khi thận suy giảm khả năng đào thải, các rối loạn chuyển hóa lại có thể nặng thêm.
• Rối loạn nhịp tim: Tăng kali máu là một rối loạn đặc biệt đáng chú ý vì có thể làm thay đổi dẫn truyền điện của tim. Rối loạn canxi cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng tim.
• Biến chứng thần kinh: Giảm canxi và các bất thường chuyển hóa nghiêm trọng có thể gây co cơ, lú lẫn hoặc co giật.
• Quá tải dịch: Trong quá trình dự phòng hoặc điều trị, người bệnh thường cần được theo dõi cân bằng dịch cẩn thận. Người có chức năng tim hoặc thận suy giảm có thể có nguy cơ tích tụ dịch nếu lượng dịch đưa vào vượt quá khả năng đào thải.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Người đang điều trị ung thư hoặc được xác định có nguy cơ TLS nên thông báo cho nhân viên y tế nếu xuất hiện triệu chứng mới, đặc biệt trong thời gian bắt đầu hoặc thay đổi phương pháp điều trị.

Cần được đánh giá y tế khẩn cấp khi có các biểu hiện như tiểu giảm rõ rệt, nhịp tim bất thường, ngất, lú lẫn, yếu cơ nhiều hoặc co giật. Người bệnh không nên chờ đến khi có triệu chứng nặng mới báo với bác sĩ nếu trước đó đã được xếp vào nhóm có nguy cơ TLS.

Nguyên nhân trực tiếp của hội chứng ly giải khối u là sự phá hủy nhanh một lượng lớn tế bào ung thư. Khi màng tế bào bị phá vỡ, các chất vốn nằm bên trong tế bào được giải phóng vào tuần hoàn nhanh hơn khả năng chuyển hóa và đào thải của cơ thể.

TLS thường xuất hiện sau khi bắt đầu một phương pháp điều trị có khả năng tiêu diệt nhanh nhiều tế bào ung thư. Hóa trị là bối cảnh được biết đến nhiều nhất, nhưng hội chứng cũng có thể liên quan đến xạ trị và một số phương pháp điều trị ung thư khác. Nguy cơ phụ thuộc đáng kể vào loại ung thư, khối lượng bệnh, đặc điểm sinh học của khối u và phương pháp điều trị.

Không phải mọi trường hợp TLS đều do điều trị. Hội chứng ly giải khối u tự phát có thể xuất hiện khi tế bào ung thư có tốc độ tăng sinh và phá hủy rất nhanh ngay cả trước khi người bệnh được điều trị. Trường hợp này ít gặp hơn nhưng là lý do bác sĩ vẫn có thể nghĩ đến TLS ở một người mắc ung thư chưa bắt đầu hóa trị.

Những ai có nguy cơ mắc hội chứng ly giải khối u?

Nguy cơ thường cao hơn ở người mắc các bệnh ung thư có tốc độ tăng sinh nhanh và nhạy với điều trị. eviQ liệt kê một số bệnh lý có liên quan đến nguy cơ TLS cao hơn, bao gồm lymphoma hoặc bệnh bạch cầu Burkitt, bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp, lymphoma lymphoblastic và lymphoma tế bào B lớn lan tỏa. Một số khối u đặc có tốc độ tăng sinh nhanh và đáp ứng nhanh với điều trị cũng có thể liên quan đến TLS.

Tuy nhiên, tên bệnh ung thư không phải yếu tố duy nhất quyết định nguy cơ. Hai người mắc cùng một loại ung thư vẫn có thể có mức nguy cơ khác nhau tùy khối lượng bệnh, xét nghiệm LDH, số lượng bạch cầu, chức năng thận, các chất điện giải trước điều trị và phương pháp điều trị dự kiến.

Yếu tố làm tăng nguy cơ mắc hội chứng ly giải khối u

Các yếu tố thường được cân nhắc khi đánh giá nguy cơ gồm:

• Khối lượng tế bào ung thư lớn: Càng nhiều tế bào bị phá hủy trong thời gian ngắn, lượng kali, phosphat và acid nucleic giải phóng vào máu càng có khả năng vượt quá khả năng xử lý của cơ thể.
• Khối u tăng sinh nhanh: Tốc độ phân chia tế bào cao là một đặc điểm liên quan đến nguy cơ TLS.
• Ung thư nhạy với điều trị: Khi điều trị tiêu diệt nhanh một lượng lớn tế bào ung thư, nguy cơ ly giải khối u có thể tăng.
• LDH tăng: Lactate dehydrogenase (LDH) là một xét nghiệm có thể phản ánh mức độ luân chuyển tế bào và được sử dụng cùng những yếu tố khác khi phân tầng nguy cơ.
• Số lượng bạch cầu cao ở một số bệnh lý huyết học: Điều này có thể phản ánh gánh nặng tế bào ác tính lớn và được đưa vào một số hệ thống đánh giá nguy cơ.
• Suy giảm chức năng thận: Thận giảm khả năng đào thải acid uric, phosphat và các chất điện giải khiến hậu quả của quá trình ly giải tế bào dễ trở nên nghiêm trọng hơn.
• Mất nước hoặc lượng nước tiểu giảm: Những tình trạng này có thể hạn chế khả năng đào thải các sản phẩm chuyển hóa qua thận.
• Bất thường chuyển hóa có từ trước: Acid uric, phosphat hoặc một số chất điện giải tăng trước điều trị có thể làm thay đổi mức phân tầng nguy cơ.
• Điều trị chống ung thư có hiệu lực mạnh: Một số phương pháp điều trị có khả năng gây chết tế bào nhanh có thể làm tăng nguy cơ tùy loại ung thư và đặc điểm từng người bệnh.

Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán hội chứng ly giải khối u

Do TLS là một rối loạn chuyển hóa có thể tiến triển nhanh, việc đánh giá thường dựa chủ yếu vào xét nghiệm máu kết hợp với biểu hiện lâm sàng, chức năng thận, lượng nước tiểu và theo dõi tim khi cần thiết.

• Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng: Bác sĩ cần biết loại ung thư, gánh nặng bệnh, phương pháp điều trị đã hoặc sắp sử dụng, thời điểm xuất hiện triệu chứng, bệnh thận có sẵn và lượng nước tiểu. Khám lâm sàng giúp đánh giá tình trạng dịch, dấu hiệu thần kinh, tim mạch và các biểu hiện liên quan.
• Xét nghiệm điện giải và chức năng thận: Kali, phosphat, canxi, creatinine và các chỉ số chức năng thận là những xét nghiệm quan trọng. Các xét nghiệm có thể cần được lặp lại theo mức nguy cơ vì sự thay đổi của TLS có thể diễn ra trong thời gian tương đối ngắn.
• Xét nghiệm acid uric: Acid uric tăng là một trong những bất thường đặc trưng của TLS. Kết quả cần được đánh giá cùng các chất điện giải, chức năng thận và bối cảnh điều trị chứ không nên được diễn giải riêng lẻ.
• Xét nghiệm LDH: LDH có thể hỗ trợ đánh giá tốc độ luân chuyển tế bào và phân tầng nguy cơ, nhưng LDH tăng không đặc hiệu cho TLS và không thể dùng một mình để chẩn đoán hội chứng.
• Điện tâm đồ và theo dõi nhịp tim: Khi có tăng kali máu đáng kể, triệu chứng tim mạch hoặc TLS nặng, theo dõi điện tim có vai trò phát hiện những rối loạn nhịp có thể nguy hiểm.

Một hệ thống thường được sử dụng trong y văn là tiêu chuẩn Cairo-Bishop. Theo định nghĩa được eviQ trình bày, TLS xét nghiệm liên quan đến ít nhất hai bất thường chuyển hóa đặc trưng trong khoảng thời gian quy định quanh điều trị, gồm acid uric tăng, kali tăng, phosphat tăng hoặc canxi hiệu chỉnh giảm. Các ngưỡng được nêu gồm acid uric từ 0,476 mmol/L, kali từ 6,0 mmol/L, phosphat từ 1,45 mmol/L hoặc canxi hiệu chỉnh từ 1,75 mmol/L trở xuống, bên cạnh tiêu chí thay đổi 25% so với ban đầu. TLS lâm sàng là TLS xét nghiệm kèm biến chứng như suy giảm chức năng thận, rối loạn nhịp tim hoặc co giật.

Các tiêu chuẩn này chủ yếu phục vụ đánh giá chuyên môn. Một số tác giả đã đề xuất điều chỉnh tiêu chuẩn Cairo-Bishop, chẳng hạn yêu cầu các bất thường chuyển hóa xuất hiện đồng thời trong cùng khoảng thời gian và không dựa vào thay đổi 25% nếu giá trị tuyệt đối chưa có ý nghĩa lâm sàng. Vì vậy, bác sĩ cần diễn giải kết quả trong toàn bộ bối cảnh lâm sàng thay vì dựa máy móc vào một ngưỡng xét nghiệm.

Chẩn đoán hình ảnh không phải phương pháp chính để xác định TLS. Tuy nhiên, người bệnh ung thư có thể được chụp CT, siêu âm hoặc các phương tiện hình ảnh khác để đánh giá bệnh ung thư, gánh nặng khối u hoặc nguyên nhân khác gây suy giảm chức năng thận tùy tình huống.

Phương pháp điều trị hội chứng ly giải khối u hiệu quả

Điều trị phụ thuộc vào mức độ rối loạn chuyển hóa, chức năng thận, bệnh ung thư nền, nguy cơ biến chứng và tình trạng toàn thân. TLS đã biểu hiện trên lâm sàng thường cần được xử trí và theo dõi chặt chẽ tại cơ sở y tế có khả năng kiểm soát điện giải, chức năng thận và tim mạch.

Bù dịch và theo dõi cân bằng dịch

• Dịch truyền giúp duy trì tuần hoàn qua thận và thúc đẩy đào thải acid uric, phosphat cùng các sản phẩm chuyển hóa.
• Lượng dịch phải được điều chỉnh theo tình trạng tim, thận và nguy cơ quá tải dịch.
• Cân nặng, lượng dịch vào - ra và lượng nước tiểu có thể được theo dõi chặt chẽ.
• Người bệnh không nên tự áp dụng lượng dịch truyền hoặc lượng nước uống theo một con số cố định.

Thuốc kiểm soát acid uric

Allopurinol làm giảm sự hình thành acid uric mới thông qua ức chế enzym xanthine oxidase, nhưng không trực tiếp loại bỏ lượng acid uric đã hình thành. Thuốc thường được cân nhắc trong dự phòng tùy mức nguy cơ và tình trạng người bệnh.

Rasburicase là enzym urate oxidase tái tổ hợp, giúp chuyển acid uric thành chất dễ hòa tan và dễ đào thải hơn. Thuốc có thể được cân nhắc ở người có nguy cơ phù hợp hoặc TLS đã xuất hiện tùy hướng dẫn chuyên môn. Rasburicase có chống chỉ định quan trọng ở người thiếu enzym glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) vì nguy cơ phản ứng tan máu nghiêm trọng; eviQ khuyến cáo đánh giá thiếu G6PD trước khi sử dụng.

Việc lựa chọn thuốc, thời điểm và liều dùng phải do bác sĩ quyết định dựa trên mức nguy cơ và tình trạng cụ thể. Người bệnh không nên tự dùng thuốc hạ acid uric để phòng TLS.

Điều chỉnh rối loạn điện giải

Tăng kali máu cần được phát hiện và xử trí kịp thời vì có thể gây rối loạn nhịp tim. Tăng phosphat và giảm canxi cũng cần được kiểm soát dựa trên mức độ và triệu chứng. Việc bổ sung canxi trong TLS phải được cân nhắc cẩn thận vì canxi có thể kết hợp với phosphat và lắng đọng ở mô, trong đó có thận; tuy nhiên, giảm canxi có triệu chứng nặng vẫn có thể cần xử trí khẩn cấp theo đánh giá của bác sĩ.

Điều trị thay thế thận

Lọc máu hoặc các phương pháp thay thế chức năng thận có thể được cân nhắc khi TLS gây tổn thương thận nặng, rối loạn điện giải không kiểm soát được bằng các biện pháp thông thường hoặc quá tải dịch đáng kể. Quyết định phụ thuộc vào toàn cảnh lâm sàng và thường cần sự phối hợp giữa chuyên khoa ung thư, huyết học, thận học và hồi sức.

Kiềm hóa nước tiểu

Kiềm hóa nước tiểu bằng bicarbonate từng được sử dụng nhằm tăng độ hòa tan của acid uric. Tuy nhiên, eviQ hiện không khuyến cáo sử dụng thường quy do chưa có bằng chứng rõ ràng về lợi ích và vì môi trường kiềm có thể thúc đẩy lắng đọng calcium phosphate khi phosphat tăng.

Những thói quen sinh hoạt có thể giúp bạn hạn chế diễn tiến của hội chứng ly giải khối u

Chế độ sinh hoạt

Trong giai đoạn có nguy cơ hoặc đang được điều trị TLS, người bệnh nên tập trung vào việc phối hợp với nhân viên y tế thay vì tự điều chỉnh điều trị tại nhà:

• Theo dõi và báo sớm những thay đổi như lượng nước tiểu giảm, yếu cơ, co rút cơ, hồi hộp, lú lẫn hoặc các triệu chứng bất thường mới xuất hiện.
• Dùng thuốc đúng hướng dẫn và không tự bổ sung thuốc, thực phẩm chức năng hoặc các sản phẩm chứa chất điện giải khi chưa trao đổi với nhóm điều trị.
• Tuân thủ lịch xét nghiệm máu và tái khám, đặc biệt trong giai đoạn đầu của phương pháp điều trị ung thư có nguy cơ gây TLS.
• Không tự tăng lượng nước uống quá mức. Nhu cầu dịch cần được cá thể hóa, nhất là ở người có bệnh tim, suy giảm chức năng thận hoặc nguy cơ quá tải dịch.

Chế độ dinh dưỡng

Không có chế độ ăn nào được chứng minh có thể thay thế dự phòng hoặc điều trị y khoa đối với TLS. Trong giai đoạn hội chứng đang hoạt động, chế độ ăn có thể cần điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm và chức năng thận:

• Ưu tiên chế độ ăn theo hướng dẫn của bác sĩ hoặc chuyên gia dinh dưỡng điều trị, đặc biệt khi kali, phosphat hoặc chức năng thận bất thường.
• Không tự bổ sung kali, canxi, phosphat hoặc các sản phẩm điện giải nếu chưa được nhân viên y tế xác nhận là cần thiết.
• Nếu bác sĩ yêu cầu hạn chế thực phẩm giàu kali hoặc phosphat do xét nghiệm bất thường, mức hạn chế cần được cá thể hóa thay vì áp dụng một thực đơn cố định cho mọi người bệnh.
• Không sử dụng các chế độ "thải độc", nhịn ăn hoặc sản phẩm được quảng cáo có khả năng "đào thải khối u", vì những biện pháp này không thay thế được điều trị TLS và có thể làm phức tạp tình trạng dinh dưỡng hoặc cân bằng dịch.

Phương pháp phòng ngừa hội chứng ly giải khối u hiệu quả

Đối với người chưa mắc TLS nhưng chuẩn bị điều trị ung thư, trọng tâm phòng ngừa là xác định nguy cơ trước điều trị và áp dụng biện pháp dự phòng tương ứng. Đây là dự phòng biến chứng TLS ở người mắc ung thư, không phải biện pháp phòng ngừa ung thư nói chung.

Các biện pháp chính gồm:

• Đánh giá nguy cơ trước điều trị: Bác sĩ xem xét loại ung thư, gánh nặng bệnh, tốc độ tăng sinh, mức độ nhạy với điều trị, LDH, chức năng thận và các xét nghiệm chuyển hóa trước khi bắt đầu liệu pháp chống ung thư.
• Bù dịch phù hợp: Duy trì tình trạng dịch và lượng nước tiểu thích hợp là nền tảng quan trọng trong dự phòng ở những người có nguy cơ phù hợp. Lượng dịch cần được bác sĩ điều chỉnh theo chức năng tim và thận.
• Kiểm soát acid uric: Allopurinol hoặc rasburicase có thể được sử dụng dự phòng trong những tình huống thích hợp dựa trên phân tầng nguy cơ. Hai thuốc có cơ chế khác nhau và không thể tự thay thế cho nhau.
• Theo dõi xét nghiệm: Kali, phosphat, canxi, acid uric và chức năng thận có thể cần được kiểm tra nhiều lần quanh thời điểm bắt đầu điều trị ở người có nguy cơ, giúp phát hiện các thay đổi trước khi xuất hiện biến chứng rõ rệt.
• Theo dõi tại cơ sở phù hợp đối với người nguy cơ cao: eviQ lưu ý rằng người có nguy cơ cao cần được dự phòng trước điều trị khi có thể và được quản lý trong môi trường có đủ chuyên môn nếu việc điều trị ung thư không thể trì hoãn.