Danh mục bảo hiểm y tế không chi trả gồm những gì?

Khi khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế, không phải mọi dịch vụ đều được quỹ BHYT thanh toán. Phạm vi chi trả còn phụ thuộc vào mục đích sử dụng dịch vụ, quyền lợi của người tham gia và các quy định hiện hành. Vậy bảo hiểm y tế chi trả theo nguyên tắc nào và những khoản nào không được thanh toán? Hãy cùng tìm hiểu chi tiết trong bài viết dưới đây! 

Bảo hiểm y tế chi trả theo nguyên tắc nào?

BHYT hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh tùy theo quyền lợi, mức hưởng và tình trạng khám chữa bệnh của từng người. Một số nguyên tắc cơ bản gồm:

• Chi trả trong phạm vi được hưởng: Bảo hiểm y tế thanh toán các khoản chi phí thuộc danh mục và phạm vi quyền lợi theo quy định.

• Mức hưởng tùy từng đối tượng: Mỗi người có thể được hưởng mức bảo hiểm y tế khác nhau theo quy định.

• Phụ thuộc vào nơi khám chữa bệnh: Quyền lợi có thể khác nhau tùy trường hợp khám đúng quy định, chuyển tuyến hoặc cấp cứu.

• Có thể phát sinh phần cùng chi trả: Người bệnh có thể cần thanh toán một phần chi phí không thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế hoặc phần cùng chi trả theo quy định.

Do đó, trước khi khám, bạn nên hỏi cơ sở y tế về phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế để biết trước những khoản có thể được hỗ trợ.

Danh mục bảo hiểm y tế không chi trả theo quy định mới nhất

Bên cạnh các dịch vụ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán, một số khoản chi phí được quy định không thuộc phạm vi hưởng. Nên nắm rõ những trường hợp sau đây để tránh phát sinh chi phí ngoài dự kiến. 

Chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán

Những khoản chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước thanh toán theo quy định sẽ không tiếp tục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Quy định này nhằm tránh việc một khoản chi phí được thanh toán từ nhiều nguồn. Vì vậy, người tham gia cần xác định rõ nguồn chi trả trước khi sử dụng dịch vụ. 

Các dịch vụ hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hóa gia đình

Một số dịch vụ hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hóa gia đình không thuộc phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Người tham gia có thể phải tự thanh toán các khoản này. Do đó, nên hỏi trước cơ sở y tế về mức chi phí và phạm vi quyền lợi. 

Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở nghỉ dưỡng

Chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở nghỉ dưỡng không thuộc phạm vi khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. Các dịch vụ này chủ yếu phục vụ nhu cầu nghỉ ngơi và phục hồi sức khỏe. Người sử dụng dịch vụ thường cần tự chi trả theo quy định của cơ sở. 

Khám sức khỏe tổng quát, khám tuyển dụng

Khám sức khỏe tổng quát hoặc khám sức khỏe phục vụ tuyển dụng thường không thuộc phạm vi hưởng bảo hiểm y tế. Nội dung có thể gồm khám tổng quát, mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, xét nghiệm máu, nước tiểu và chẩn đoán hình ảnh tùy gói khám. Đây là những hoạt động không nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh. Người thực hiện khám cần tự thanh toán chi phí theo quy định. 

Vì vậy, người tham gia nên chủ động kiểm tra mục đích khám và phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế trước khi thực hiện để tránh phát sinh chi phí ngoài dự kiến. 

Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

Một số xét nghiệm, chẩn đoán thai chỉ nhằm mục đích sàng lọc hoặc theo nhu cầu có thể không được bảo hiểm y tế thanh toán. Phạm vi chi trả phụ thuộc vào mục đích thực hiện và quy định áp dụng. Bạn nên hỏi trước cơ sở y tế để biết chính xác khoản chi phí cần thanh toán. 

Dịch vụ thẩm mỹ

Các dịch vụ như điều trị nám da, triệt lông, xóa xăm nhằm cải thiện ngoại hình thường không được BHYT chi trả. Người bệnh nên hỏi trước về phạm vi thanh toán. Trường hợp có chỉ định điều trị bệnh, phạm vi chi trả sẽ được xem xét theo quy định 

Các thiết bị hỗ trợ thay thế cơ thể

Một số thiết bị như bộ phận giả, mắt giả, răng giả hoặc kính mắt không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Các khoản này thường do người bệnh tự chi trả khi có nhu cầu sử dụng. Mức chi phí phụ thuộc vào loại thiết bị và cơ sở cung cấp. 

Điều trị liên quan tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Chi phí điều trị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp có thể thuộc trách nhiệm của chế độ bảo hiểm hoặc nguồn chi trả khác theo quy định. Khi đã có cơ chế chi trả riêng, khoản chi phí tương ứng không được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán. Người bệnh cần xác định đúng nguồn chi trả để đảm bảo quyền lợi. 

Như vậy, không phải mọi chi phí y tế đều được bảo hiểm y tế thanh toán. Việc kiểm tra trước phạm vi quyền lợi giúp chúng ta chủ động hơn khi lựa chọn dịch vụ và chuẩn bị chi phí. 

Làm sao để biết dịch vụ nào được bảo hiểm y tế chi trả?

Để xác định dịch vụ có được bảo hiểm y tế chi trả hay không, người bệnh có thể chủ động kiểm tra thông tin trước khi sử dụng. Một số cách đơn giản gồm: 

• Hỏi trực tiếp cơ sở khám chữa bệnh: Xác nhận dịch vụ nào thuộc phạm vi bảo hiểm y tế thanh toán và khoản chi phí nào cần tự chi trả.

• Kiểm tra quyền lợi bảo hiểm y tế: Tra cứu thông tin thẻ và quyền lợi trên ứng dụng VssID hoặc các kênh thông tin chính thức.

• Hỏi bác sĩ về mục đích dịch vụ: Xác định xét nghiệm, siêu âm được thực hiện để chẩn đoán, điều trị hay theo nhu cầu cá nhân.

• Kiểm tra dịch vụ theo yêu cầu: Hỏi rõ mức bảo hiểm y tế thanh toán và phần chi phí chênh lệch nếu lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu.

• Xác nhận trước khi thực hiện: Với những dịch vụ chưa rõ phạm vi chi trả, người bệnh nên hỏi lại nhân viên y tế để tránh phát sinh chi phí ngoài dự kiến. 

Tóm lại, danh mục bảo hiểm y tế không chi trả bao gồm nhiều nhóm chi phí và dịch vụ được quy định cụ thể, tùy thuộc vào mục đích sử dụng và phạm vi quyền lợi. Bạn nên chủ động kiểm tra thông tin với cơ sở y tế hoặc đơn vị bảo hiểm trước khi thực hiện dịch vụ để biết rõ khoản được hỗ trợ và khoản cần tự thanh toán. Hy vọng những thông tin trên giúp bạn hiểu rõ hơn về quyền lợi bảo hiểm y tế và chủ động chăm sóc sức khỏe.