Viêm ruột thừa cấp là gì? Những vấn đề cần biết về viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp là tình trạng viêm cấp tính của ruột thừa. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tình trạng đau bụng cấp tính. Theo dữ liệu, viêm ruột thừa cấp có tỷ lệ mắc khoảng 1 trên 1000 người mỗi năm. Nguy cơ mắc phải viêm ruột thừa cấp trong đời là gần 1 trên 11 người.

Viêm ruột thừa cấp được phân loại thành hai dạng chính:

• Viêm ruột thừa không biến chứng: Được định nghĩa là tình trạng viêm nhưng không có mủ, tình trạng hoại thư, dịch mủ tự do trong ổ bụng, hoặc áp xe.
• Viêm ruột thừa có biến chứng: Đi kèm với tình trạng mủ quanh ruột thừa có hoặc không kèm theo thủng, hoại thư hoặc áp xe quanh manh tràng. Theo một nghiên cứu, tình trạng thủng ruột thừa được tìm thấy ở 13 - 20% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp.

Những triệu chứng của viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp thường biểu hiện với một loạt triệu chứng lâm sàng đặc trưng, tuy mức độ biểu hiện có thể khác nhau tùy theo độ tuổi, vị trí ruột thừa và giai đoạn tiến triển. Các triệu chứng điển hình bao gồm:

• Đau bụng: Đây là triệu chứng khởi phát phổ biến và đặc trưng nhất của viêm ruột thừa cấp. Cơn đau thường bắt đầu âm ỉ ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn, sau đó di chuyển xuống hố chậu phải trong vòng 12 đến 24 giờ. Sự thay đổi vị trí đau phản ánh quá trình viêm lan từ niêm mạc sang thanh mạc, và là đặc điểm lâm sàng có giá trị trong việc định hướng chẩn đoán. Cơn đau có thể tăng dần theo thời gian, trở nên liên tục và dữ dội hơn, đặc biệt khi người bệnh di chuyển, ho hoặc thay đổi tư thế.
• Buồn nôn và nôn: Buồn nôn và nôn thường xuất hiện sau cơn đau bụng, là biểu hiện hỗ trợ quan trọng trong phân biệt với các nguyên nhân tiêu hóa khác như viêm dạ dày - ruột (trong đó nôn thường xuất hiện trước). Mức độ nôn có thể nhẹ đến trung bình và thường không kéo dài. Ở trẻ em, sự hiện diện đồng thời của buồn nôn, nôn, đau bụng và tăng bạch cầu là một tổ hợp có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa.
• Sốt: Sốt trong viêm ruột thừa cấp thường có mức độ nhẹ đến trung bình, dao động từ 37.5°C đến 38.5°C. Sốt thường xuất hiện muộn hơn so với đau bụng và là dấu hiệu cho thấy phản ứng viêm đã lan rộng ra phúc mạc. Trong trường hợp có biến chứng như vỡ ruột thừa hoặc viêm phúc mạc, nhiệt độ có thể tăng cao hơn và kèm theo các biểu hiện toàn thân nặng hơn như rét run, lơ mơ hoặc hạ huyết áp.
• Chán ăn: Chán ăn là một trong những dấu hiệu sớm và phổ biến, mặc dù thường bị bỏ qua trong thực hành lâm sàng. Người bệnh có thể mất hoàn toàn cảm giác thèm ăn ngay từ khi bắt đầu xuất hiện cơn đau bụng. Tình trạng này không chỉ giúp phân biệt với các nguyên nhân đau bụng khác mà còn có giá trị chẩn đoán khi kết hợp với các triệu chứng như đau khu trú, buồn nôn và sốt.

Trong quá trình khám thực thể, các dấu hiệu quan trọng cần được kiểm tra:

• Cảm ứng phúc mạc: Cảm ứng phúc mạc khu trú ở vùng hạ sườn phải cho thấy sự kích ứng của phúc mạc thành. Cảm ứng phúc mạc lan tỏa cho thấy một trường hợp viêm ruột thừa nặng, có biến chứng.
• Điểm đau ruột thừa: Việc kiểm tra các điểm đau ruột thừa là bước khám bắt buộc khi nghi ngờ viêm ruột thừa.

Tác động của viêm ruột thừa cấp với sức khỏe 

Viêm ruột thừa cấp là một nguyên nhân phổ biến khiến bệnh nhân phải nhập khoa cấp cứu và tiến hành phẫu thuật ổ bụng. Đây là một trong những cấp cứu phẫu thuật bụng phổ biến nhất trên thế giới.

Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, viêm ruột thừa cấp có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như thủng ruột thừa và nhiễm trùng huyết. Sự thiếu chính xác trong chẩn đoán cũng có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng dẫn đến tử vong.

Biến chứng có thể gặp khi mắc viêm ruột thừa cấp

Các biến chứng của viêm ruột thừa cấp có thể bao gồm:

• Thủng ruột thừa (perforation).
• Nhiễm trùng huyết (sepsis).
• Viêm phúc mạc (peritonitis).
• Các dấu hiệu của viêm ruột thừa có biến chứng như mủ quanh ruột thừa, hoại thư,, dịch mủ tự do trong ổ bụng, hoặc áp xe.

Các biến chứng sau phẫu thuật:

• Sớm: Nhiễm trùng vết mổ, xuất huyết, áp xe thành bụng, suy giảm mỏm ruột thừa, ứ đọng trong ổ bụng (áp xe túi Douglas hoặc áp xe quai ruột).
• Muộn: Thoát vị vết mổ, dính ruột trong ổ bụng có thể gây tắc ruột và viêm mỏm ruột thừa.

Nguy cơ ung thư ruột: Bệnh nhân được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) viêm ruột thừa có tỷ lệ ung thư ruột hơi cao hơn so với dân số bình thường.

Sảy thai tự nhiên: Đây là biến chứng đáng sợ nhất ở phụ nữ mang thai. Tỷ lệ sảy thai phổ biến hơn ở viêm ruột thừa có biến chứng so với không biến chứng (20% so với 1.5%).

U nội tiết thần kinh của ruột thừa: Khoảng 0.5% trẻ em trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa có thể phát hiện tình cờ một khối u nội tiết thần kinh của ruột thừa trên mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh. Tùy thuộc vào kích thước khối u, có thể cần phẫu thuật mở rộng hơn.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Nếu bạn hoặc người thân có các triệu chứng nghi ngờ viêm ruột thừa cấp, đặc biệt là đau bụng cấp tính, cần tìm kiếm sự chăm sóc y tế khẩn cấp. Viêm ruột thừa cấp là một tình trạng cần chẩn đoán và điều trị nhanh chóng để tránh các biến chứng đe dọa tính mạng.

Cần phẫu thuật khẩn cấp khi có dấu hiệu khí tự do trong ổ bụng ở bệnh nhân trẻ em hoặc người lớn.

Nguyên nhân gây viêm ruột thừa cấp vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên, các giả thuyết phổ biến bao gồm:

• Tắc nghẽn lòng ruột thừa: Đây là cơ chế bệnh sinh được đề xuất, trong đó sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản sự thoát dịch nhầy, dẫn đến tăng áp lực, ứ trệ, phù nề, hoại tử và cuối cùng là thủng ruột thừa. Các yếu tố gây tắc nghẽn lòng ruột thừa có thể là: Sỏi phân, dị vật, khối u ác tính, tăng sản bạch huyết trong quá trình nhiễm trùng.
• Nhiễm trùng: Có sự quan tâm ngày càng tăng đến các bệnh nhiễm virus dẫn đến nhiễm trùng thứ cấp do vi khuẩn như một yếu tố khởi phát. Hỗn hợp vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, chủ yếu là E. coli và Bacteroides spp., đã được phân lập từ các ruột thừa bị viêm.
• Chấn thương: Chấn thương bụng không xuyên thấu có thể dẫn đến tổn thương mạch máu cũng được đề xuất là một nguyên nhân có thể gây ra viêm ruột thừa cấp.

Những ai có nguy cơ mắc phải viêm ruột thừa cấp?

Một số đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn dân số chung là:

Tuổi: Viêm ruột thừa cấp có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất là từ 10 đến 20 tuổi. Đỉnh cao của tỷ lệ mắc bệnh là trong những năm tiểu học và tuổi vị thành niên.

Giới tính:

• Phổ biến hơn một chút ở nam giới, với nguy cơ mắc trong đời là 8.6% so với 6.7% ở nữ giới.
• Tuy nhiên, phụ nữ có nguy cơ cao hơn gấp đôi phải trải qua phẫu thuật cắt ruột thừa trong đời (23.1% so với 12.0%).

Trẻ em gái trong độ tuổi vị thành niên (12 - 16 tuổi) là nhóm có nguy cơ cắt ruột thừa cao nhất.

Yếu tố làm tăng nguy cơ mắc phải viêm ruột thừa cấp

Một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ mắc và biến chứng của viêm ruột thừa cấp hoặc làm tăng nguy cơ thất bại của điều trị bảo tồn:

• Sỏi ruột thừa: Sự hiện diện của sỏi ruột thừa trên hình ảnh chẩn đoán có khả năng cao dẫn đến thất bại của điều trị bảo tồn. Do đó, những bệnh nhân này nên được chỉ định cắt ruột thừa sớm.
• Béo phì (BMI > 30 kg/m2): Các dấu hiệu siêu âm viêm ruột thừa khó đánh giá ở những người béo phì. Do đó, chụp CT thường được thực hiện hơn ở nhóm bệnh nhân này và điều trị bảo tồn có nguy cơ thất bại cao hơn ở những bệnh nhân này.
• Tuổi trên 65: Các triệu chứng thường không điển hình và tuổi tác tăng lên liên quan đến nhiều bệnh đi kèm hơn, do đó có nhiều chẩn đoán phân biệt hơn. Điều trị bảo tồn có nguy cơ thất bại cao hơn ở nhóm tuổi này.
• Suy giảm miễn dịch hoặc suy giảm miễn dịch mắc phải: Điều trị bảo tồn có nguy cơ thất bại cao hơn ở những bệnh nhân này.
• Phụ nữ mang thai: Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp trong thai kỳ. Điều trị bảo tồn có nguy cơ thất bại cao hơn ở phụ nữ mang thai.

Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp thường dựa vào sự kết hợp của đánh giá lâm sàng, xét nghiệm và các kết quả chẩn đoán hình ảnh.

Đánh giá lâm sàng và tiền sử bệnh:

• Bệnh nhân cần được hỏi về thời điểm khởi phát triệu chứng, vị trí đau, tiền sử bệnh và các loại thuốc đang dùng.
• Thay đổi vị trí đau từ vùng bụng trên sang vùng hạ sườn phải thường liên quan đến viêm ruột thừa.
• Đối với trẻ em và thanh thiếu niên, việc khai thác tiền sử và khám thực thể cần được điều chỉnh theo độ tuổi và giai đoạn phát triển của bệnh nhân. Kinh nghiệm của người khám rất quan trọng, đặc biệt đối với trẻ nhỏ.
• Việc sử dụng thuốc giảm đau không làm che mờ các dấu hiệu thực thể một cách đáng kể. Khám thực thể để tìm các dấu hiệu viêm ruột thừa đã biết là bắt buộc.

Các xét nghiệm:

• Công thức máu: Tăng bạch cầu và tăng bạch cầu đa nhân trung tính là những dấu hiệu viêm không đặc hiệu. Procalcitonin không đóng vai trò trong xét nghiệm chẩn đoán định kỳ.
• Protein phản ứng C (CRP): Nồng độ CRP tăng cao cũng là dấu hiệu viêm không đặc hiệu.
• Xét nghiệm nước tiểu và thử thai: Nên thực hiện một xét nghiệm nước tiểu đơn giản bằng que thử và thử thai ở trẻ em gái và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản để loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác như sỏi tiết niệu, nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc thai ngoài tử cung.

Hình ảnh học

Chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT và MRI đều được sử dụng trong đánh giá nghi ngờ viêm ruột thừa cấp. Chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp với độ chính xác cao. Nó giúp giảm thiểu tỷ lệ cắt ruột thừa không cần thiết (negative appendectomy rates - NARs).

• Siêu âm bụng (US): Là phương pháp được lựa chọn đầu tiên, đặc biệt đối với trẻ em. Ưu điểm là chi phí thấp, nhanh chóng và không có bức xạ ion hóa. Tuy nhiên, lợi ích chẩn đoán của nó phụ thuộc vào kinh nghiệm của người khám và một kết quả âm tính có thể không đủ để loại trừ viêm ruột thừa (độ nhạy 71 - 94%, độ đặc hiệu 81 - 98%). Ở trẻ em, độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn: độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 100%.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT): Ưu việt hơn siêu âm (độ nhạy 76 - 100%, độ đặc hiệu 83 - 100%). Chụp CT liều thấp có độ chính xác tương đương với CT thông thường và nên được ưu tiên để giảm phơi nhiễm bức xạ. Tuy nhiên, ngay cả khi CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nó có thể không phân biệt được viêm ruột thừa có biến chứng và không biến chứng. CT thường được thực hiện ở những người béo phì (BMI >30 kg/m2) và người trên 65 tuổi.
• Chụp cộng hưởng từ (MRI): So với CT, MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp (độ nhạy 97% so với 76 - 100%, độ đặc hiệu 95% so với 83 - 100%). MRI là một lựa chọn an toàn thay thế cho CT ở trẻ em và phụ nữ mang thai vì không sử dụng bức xạ ion hóa. Nên ưu tiên MRI nếu kết quả siêu âm không rõ ràng. Tuy nhiên, MRI không phải lúc nào cũng có sẵn trong trường hợp cấp cứu. Trẻ em dưới 5 tuổi thường cần gây mê hoặc an thần để thực hiện MRI.

Phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp

Quyết định điều trị phải dựa trên bức tranh lâm sàng tổng thể và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Trước khi điều trị, viêm ruột thừa được phân loại là không biến chứng hoặc có biến chứng để có phương pháp điều trị phù hợp theo giai đoạn.

Nội khoa

Viêm ruột thừa không biến chứng: Có thể được điều trị bảo tồn trong một số trường hợp nhất định. Điều trị bảo tồn (bằng kháng sinh, có hoặc không đặt ống dẫn lưu) đang được thực hiện thường xuyên hơn, nhưng bằng chứng hiện tại chưa đủ để thay đổi phương pháp điều trị tiêu chuẩn từ phẫu thuật sang điều trị bảo tồn.

 Kháng sinh

• Điều trị bảo tồn dựa trên việc sử dụng kháng sinh.
• Sự kết hợp giữa cephalosporin và nitroimidazole (thường là metronidazole) được sử dụng phổ biến nhất, tiếp theo là penicillin với chất ức chế beta-lactamase và quinolone.
• Kháng sinh thường được dùng đường tiêm trong 1 - 3 ngày, sau đó là đường uống trong 5 - 7 ngày tiếp theo. Thời gian điều trị tối ưu không rõ ràng và thường phụ thuộc vào diễn biến lâm sàng và sự bình thường hóa các thông số viêm.

Các nhóm bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị bảo tồn cao:

• Có sỏi ruột thừa được chứng minh.
• Béo phì (BMI > 30 kg/m2).
• Tuổi trên 65.
• Suy giảm miễn dịch hoặc suy giảm miễn dịch mắc phải.
• Phụ nữ mang thai.
• Những bệnh nhân này nên được điều trị bằng phẫu thuật cắt ruột thừa sớm

Ngoại khoa

Cắt ruột thừa: Là phương pháp điều trị được lựa chọn cho viêm ruột thừa cấp ở mọi lứa tuổi. Đây được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị.

Cắt ruột thừa qua nội soi: Hiện nay là phương pháp điều trị tiêu chuẩn ở Đức. Nó thay thế phẫu thuật cắt ruột thừa truyền thống.

Nguy cơ phẫu thuật: Cắt ruột thừa có nguy cơ phẫu thuật rất thấp; tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh nhân chủ yếu được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của viêm ruột thừa và các bệnh đi kèm.

Thời gian phẫu thuật:

• Trước đây, việc phẫu thuật viêm ruột thừa cấp càng nhanh càng tốt là quy tắc để tránh thủng ruột và các biến chứng sau đó.
• Đối với viêm ruột thừa không biến chứng ở người lớn, trì hoãn cắt ruột thừa từ 12 đến 24 giờ kể từ khi chẩn đoán, trong khi vẫn dùng kháng sinh, không làm tăng tỷ lệ thủng ruột.
• Tuy nhiên, không nên trì hoãn phẫu thuật quá 12 giờ ở trẻ em và thanh thiếu niên, bệnh nhân trên 65 tuổi hoặc bệnh nhân có bệnh đi kèm.
• Đối với viêm ruột thừa có biến chứng, thiếu dữ liệu đầy đủ về thời gian phẫu thuật thích hợp; thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào các phát hiện (viêm tấy, dịch tự do, áp xe), tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và các bệnh đi kèm.

Những thói quen sinh hoạt có thể giúp bạn hạn chế diễn nặng của viêm ruột thừa cấp

Chế độ dinh dưỡng:

Sỏi phân ruột thừa thường hình thành khi chất thải trong lòng ruột thừa bị đặc lại, khô cứng, có thể kèm lẫn cặn canxi hoặc chất khoáng. Nguy cơ mắc bệnh tăng lên khi chế độ ăn ít chất xơ, uống ít nước hoặc tiêu hóa chậm. Do có cần lưu ý những đặc điểm sau:

Nguồn thực phẩm nên ưu tiên:

• Rau xanh: Rau muống, rau mồng tơi, cải bó xôi, rau ngót, bắp cải, súp lơ.
• Trái cây: Táo, lê, chuối, đu đủ, cam, bưởi (ăn cả múi), thanh long.
• Ngũ cốc nguyên hạt: Yến mạch, gạo lứt, bánh mì nguyên cám, lúa mạch.
• Các loại đậu: Đậu xanh, đậu đỏ, đậu lăng, đậu nành (hạn chế ăn quá nhiều nếu dễ đầy hơi).

Uống đủ nước:

• Người trưởng thành cần 1,5 - 2 lít/ngày, tăng hơn nếu vận động nhiều hoặc trời nóng.
• Uống rải rác trong ngày, không đợi khát mới uống.
• Nước lọc là chính, có thể bổ sung nước canh, nước hoa quả tươi (không thêm đường).

Hạn chế thực phẩm dễ gây táo bón hoặc phân khô:

• Giảm thịt đỏ, nội tạng động vật, đồ ăn nhanh, thức ăn nhiều dầu mỡ, chiên rán.
• Tránh ăn quá nhiều bánh kẹo ngọt, chocolate, thức ăn chế biến sẵn (xúc xích, đồ hộp).
• Hạn chế sữa nguyên kem nếu cơ địa dễ táo bón có thể thay bằng sữa chua, sữa ít béo.
• Bổ sung men vi sinh và thực phẩm lên men giúp cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột, tăng nhu động ruột. Ví dụ như sữa chua, kefir, dưa cải muối chua (ăn vừa phải, không quá mặn), kim chi, natto.

Chế độ sinh hoạt:

• Ăn đúng giờ, không bỏ bữa, nhai kỹ.
• Hạn chế nhịn đi tiêu; tập thói quen đi vệ sinh vào giờ cố định.
• Vận động nhẹ sau ăn, tránh nằm ngay.

Phương pháp phòng ngừa viêm ruột thừa cấp hiệu quả

Nguyên nhân gây viêm ruột thừa cấp vẫn chưa được xác định rõ ràng. Mặc dù có giả thuyết về sự tắc nghẽn lòng ruột thừa do sỏi phân, dị vật, hoặc tăng sản bạch huyết và mối liên hệ với nhiễm trùng vi khuẩn hoặc virus, nhưng không có phương pháp phòng ngừa đặc hiệu nào được đề cập trong các tài liệu này. Các yếu tố môi trường và chế độ ăn uống và sự tương tác của chúng với các yếu tố di truyền vẫn chưa được biết đến

Mặc dù không có biện pháp phòng ngừa đặc hiệu, các nguồn tài liệu nhấn mạnh rằng chẩn đoán kịp thời và điều trị phù hợp là yếu tố quan trọng nhất để tránh các biến chứng nguy hiểm.

Một lý thuyết được đề cập là "lý thuyết vệ sinh" (hygiene theory), cho rằng tỷ lệ cắt ruột thừa cao hơn ở các nước công nghiệp có thể được giải thích bằng phản ứng quá mức của hệ miễn dịch chống lại vi khuẩn cộng sinh do thiếu các đợt nhiễm trùng đường tiêu hóa lớn. Ruột thừa được cho là đóng vai trò là kho chứa vi khuẩn cộng sinh, có thể giúp phục hồi hệ vi sinh vật đường ruột khỏe mạnh sau nhiễm trùng hoặc điều trị kháng sinh. Tuy nhiên, đây là một giả thuyết về nguyên nhân hơn là một phương pháp phòng ngừa cụ thể.