Rối loạn hành vi ở trẻ em: Dấu hiệu, nguyên nhân, phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa

Trong bài viết này, “rối loạn hành vi ở trẻ em” được sử dụng chủ yếu để nói đến nhóm rối loạn hành vi gây rối (disruptive behavior disorders), đặc biệt gồm rối loạn chống đối thách thức (Oppositional Defiant Disorder - ODD) và rối loạn hành vi (Conduct Disorder - CD). CDC lưu ý rằng trẻ bình thường đôi khi cũng tranh cãi, tức giận, chống đối hoặc có hành vi hung hăng; vấn đề được xem xét như một rối loạn khi hành vi không phù hợp với độ tuổi, kéo dài hoặc nghiêm trọng và ảnh hưởng đến hoạt động hằng ngày.

Ở rối loạn chống đối thách thức, biểu hiện nổi bật thường là dễ tức giận, tranh cãi, chống đối hoặc từ chối tuân theo yêu cầu và quy tắc. Trong rối loạn hành vi, mức độ nghiêm trọng hơn, trẻ hoặc thanh thiếu niên có thể lặp đi lặp lại những hành vi xâm phạm quyền của người khác hoặc vi phạm nghiêm trọng các chuẩn mực xã hội phù hợp với lứa tuổi, chẳng hạn gây hấn, phá hoại tài sản, lừa dối, trộm cắp hoặc vi phạm quy tắc nghiêm trọng.

Đây là những rối loạn liên quan đến sức khỏe tâm thần và sự phát triển hành vi, không nên đơn giản quy kết trẻ là “hư”, “xấu tính” hoặc do cha mẹ “không biết dạy con”. Sự hình thành và duy trì rối loạn có thể liên quan đến nhiều yếu tố sinh học, tâm lý, gia đình và môi trường tương tác với nhau.

Về gánh nặng bệnh tật, WHO ước tính năm 2023 có khoảng 39 triệu trẻ em và thanh thiếu niên trên thế giới sống với rối loạn hành vi dạng conduct-dissocial disorder. WHO cũng ước tính rối loạn hành vi gặp ở khoảng 3,3% nhóm 10 - 14 tuổi và 1,8% nhóm 15 - 19 tuổi. Đây là các ước tính ở quy mô toàn cầu, không nên dùng để suy ra trực tiếp tỷ lệ tại Việt Nam.

Những dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn hành vi ở trẻ em

Các biểu hiện thường được nhận biết qua cách trẻ tương tác với cha mẹ, giáo viên, bạn bè và các quy tắc xã hội. Một số dấu hiệu đáng chú ý gồm:

• Thường xuyên tức giận hoặc mất bình tĩnh: Trẻ dễ nổi nóng, phản ứng mạnh khi không được đáp ứng mong muốn hoặc khi bị nhắc nhở.
• Tranh cãi và chống đối kéo dài: Trẻ thường xuyên tranh luận với người lớn hoặc người có thẩm quyền, từ chối làm theo yêu cầu hay cố tình vi phạm quy tắc.
• Dễ khó chịu hoặc có thái độ hằn học: Một số trẻ thường xuyên bực bội, dễ bị kích thích hoặc có hành vi mang tính trả đũa. Đây là những biểu hiện có thể gặp trong rối loạn chống đối thách thức.
• Gây hấn với người khác hoặc động vật: Ở rối loạn hành vi, trẻ có thể bắt nạt, đe dọa, đánh nhau hoặc có những hành vi gây tổn thương cho người hay động vật.
• Phá hoại tài sản: Trẻ có thể cố ý làm hỏng đồ vật hoặc tài sản của người khác; một số trường hợp nghiêm trọng có hành vi cố ý gây cháy nhằm gây thiệt hại.
• Nói dối hoặc trộm cắp: Hành vi có thể bao gồm nói dối để đạt lợi ích hoặc trốn tránh trách nhiệm, lấy đồ không thuộc về mình hoặc đột nhập để trộm cắp.
• Vi phạm nghiêm trọng các quy tắc: Ở trẻ lớn hoặc thanh thiếu niên, biểu hiện có thể là thường xuyên trốn học, bỏ nhà đi hoặc ở ngoài vào ban đêm trái với quy định của gia đình.

Những biểu hiện trên phải được xem xét trong bối cảnh phát triển của trẻ. Ví dụ, việc trẻ nhỏ đôi lúc nổi cáu hoặc không nghe lời không đồng nghĩa với rối loạn chống đối thách thức. CDC nhấn mạnh rằng việc trẻ thử giới hạn là một phần có thể gặp trong quá trình phát triển bình thường.

Biến chứng có thể gặp khi mắc rối loạn hành vi ở trẻ em

Khi hành vi gây rối kéo dài và không được nhận diện, hỗ trợ phù hợp, ảnh hưởng có thể lan sang nhiều mặt trong đời sống. Hậu quả cụ thể phụ thuộc vào mức độ rối loạn và các bệnh lý đồng mắc.

• Khó khăn trong học tập: Hành vi chống đối, nghỉ học hoặc xung đột tại trường có thể làm giảm khả năng tham gia học tập và thành tích học đường. WHO ghi nhận rối loạn hành vi có thể ảnh hưởng đến việc học của thanh thiếu niên.
• Khó khăn trong quan hệ: Xung đột kéo dài có thể ảnh hưởng đến quan hệ giữa trẻ với cha mẹ, anh chị em, giáo viên và bạn bè.
• Nguy cơ bị thương: CDC ghi nhận trẻ mắc rối loạn hành vi có nguy cơ bị chấn thương cao hơn, trong bối cảnh các hành vi gây hấn hoặc nguy hiểm.
• Vấn đề sức khỏe tâm thần đi kèm: Trẻ mắc rối loạn hành vi có thể đồng thời có rối loạn tăng động giảm chú ý, lo âu, trầm cảm, rối loạn stress sau sang chấn, khó khăn học tập hoặc vấn đề sử dụng chất. Vì vậy, đánh giá không nên chỉ tập trung vào hành vi gây rối.
• Các vấn đề xã hội kéo dài: Ở một số trường hợp, hành vi vi phạm quy tắc nghiêm trọng có thể dẫn đến khó khăn về học tập, việc làm, các mối quan hệ hoặc liên quan đến hệ thống tư pháp khi trẻ lớn hơn. Tuy nhiên, diễn tiến không giống nhau ở tất cả trẻ và không nên mặc định rằng một trẻ được chẩn đoán rối loạn hành vi sẽ có kết cục tiêu cực khi trưởng thành.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Phụ huynh nên cân nhắc đưa trẻ đến bác sĩ nhi khoa, bác sĩ tâm thần trẻ em hoặc chuyên gia sức khỏe tâm thần phù hợp khi hành vi kéo dài, nghiêm trọng hoặc bắt đầu ảnh hưởng rõ rệt đến sinh hoạt.

Những tình huống cần được chú ý gồm:

• Trẻ thường xuyên gây hấn, đánh nhau hoặc làm người khác bị thương.
• Trẻ có hành vi cố ý làm hại động vật hoặc phá hoại tài sản.
• Hành vi chống đối hoặc mất kiểm soát xảy ra thường xuyên và ảnh hưởng đáng kể đến gia đình, học tập hoặc quan hệ bạn bè.
• Trẻ thường xuyên trốn học, bỏ nhà đi, trộm cắp hoặc có các vi phạm nghiêm trọng khác.
• Trẻ đồng thời có biểu hiện trầm cảm, lo âu, khó tập trung, vấn đề học tập, sử dụng chất hoặc những thay đổi cảm xúc đáng kể.
• Có nguy cơ trẻ tự làm hại bản thân, gây hại cho người khác hoặc bị người khác xâm hại.

Việc đánh giá cần bao gồm cả nguy cơ tự bỏ bê, bị người khác lợi dụng, tự gây hại và gây hại cho người khác. Nếu có nguy cơ gây tổn thương nghiêm trọng và tức thời cho bản thân hoặc người khác, gia đình cần tìm hỗ trợ y tế khẩn cấp tại cơ sở phù hợp thay vì chờ một cuộc hẹn khám thông thường.

Không có một nguyên nhân duy nhất được xác định là gây ra tất cả các trường hợp rối loạn hành vi ở trẻ. CDC cho biết nhiều yếu tố sinh học và xã hội có thể cùng tham gia vào quá trình hình thành rối loạn. Vì vậy, không phù hợp khi quy trách nhiệm cho riêng trẻ, cha mẹ hoặc một biến cố đơn lẻ.

Sự phát triển hành vi của trẻ chịu ảnh hưởng bởi đặc điểm cá nhân và quá trình tương tác lâu dài với gia đình, trường học và môi trường xã hội. AACAP đề cập nhiều yếu tố có thể liên quan đến rối loạn hành vi, bao gồm tính dễ tổn thương về di truyền, trải nghiệm sang chấn, bị ngược đãi hoặc bỏ bê và thất bại trong học tập.

Điều quan trọng là phân biệt nguyên nhân với yếu tố nguy cơ. Việc một trẻ có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ không có nghĩa trẻ chắc chắn sẽ mắc rối loạn hành vi; ngược lại, không phải mọi trường hợp đều xác định được đầy đủ các yếu tố góp phần gây bệnh.

Những ai có nguy cơ mắc rối loạn hành vi ở trẻ em?

Một số trẻ có thể có nguy cơ cao hơn khi đồng thời tồn tại các khó khăn về phát triển, học tập, gia đình hoặc môi trường xã hội. Viện Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc Quốc gia (NICE) đề cập các yếu tố liên quan đến nguy cơ cao hơn như thành tích học tập thấp, tính bốc đồng, trẻ bị ngược đãi, xung đột gia đình, vấn đề sức khỏe tâm thần hoặc sử dụng chất ở cha mẹ và một số bất lợi kinh tế - xã hội.

Trẻ có rối loạn tăng động giảm chú ý, tự kỷ, khó khăn học tập hoặc các rối loạn tâm thần khác cũng cần được đánh giá cẩn thận khi xuất hiện hành vi gây rối. Tuy nhiên, các tình trạng này không đồng nghĩa trẻ chắc chắn mắc rối loạn hành vi; NICE khuyến cáo đánh giá các bệnh lý đồng mắc thay vì xem chúng là lý do để loại trừ đánh giá rối loạn hành vi.

Yếu tố làm tăng nguy cơ mắc rối loạn hành vi ở trẻ em

Các yếu tố dưới đây có thể liên quan đến nguy cơ cao hơn, nhưng không phải trẻ nào có yếu tố nguy cơ cũng phát triển thành rối loạn:

• Tiếp xúc với bạo lực hoặc bị ngược đãi: Trẻ chứng kiến bạo lực, bị bạo hành hoặc bỏ bê có nguy cơ gặp vấn đề hành vi cao hơn.
• Kỷ luật khắc nghiệt hoặc thiếu nhất quán: CDC liệt kê cách nuôi dạy khắc nghiệt hoặc không nhất quán trong các yếu tố có liên quan đến nguy cơ rối loạn hành vi gây rối. Đây là yếu tố nguy cơ, không nên được diễn giải thành kết luận rằng cha mẹ là “nguyên nhân” duy nhất gây bệnh.
• Khó khăn sức khỏe tâm thần hoặc sử dụng chất ở cha mẹ: Một số tình trạng của cha mẹ có thể liên quan đến môi trường chăm sóc và nguy cơ hành vi ở trẻ.
• Khó khăn học tập hoặc thành tích học tập thấp: Đây có thể là một phần trong nhóm yếu tố cá nhân và xã hội cần được đánh giá.
• Tính bốc đồng: NICE xếp tính bốc đồng trong số các yếu tố cá nhân có liên quan đến nguy cơ phát triển rối loạn hành vi.
• Bất lợi kinh tế - xã hội và môi trường: Thu nhập gia đình thấp và một số bất lợi xã hội được NICE đề cập trong nhóm yếu tố liên quan đến nguy cơ. Tuy nhiên, hoàn cảnh kinh tế khó khăn không đồng nghĩa trẻ sẽ mắc bệnh và không nên được sử dụng để gắn nhãn một gia đình.

Một số yếu tố môi trường và cách tương tác trong gia đình có khả năng thay đổi thông qua hỗ trợ phù hợp. Trong khi đó, những đặc điểm sinh học hoặc tiền sử đã xảy ra không thể thay đổi; mục tiêu thực tế là giảm các nguy cơ có thể can thiệp và tăng các yếu tố bảo vệ cho trẻ.

Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán rối loạn hành vi ở trẻ em

Rối loạn hành vi cần được đánh giá trong bối cảnh phát triển toàn diện của trẻ. Không có một xét nghiệm máu hoặc kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đơn lẻ nào có thể thay thế quá trình đánh giá lâm sàng toàn diện. Các phương pháp đánh giá thường kết hợp thông tin từ trẻ, gia đình và những môi trường mà trẻ sinh hoạt.

• Khai thác bệnh sử và đánh giá lâm sàng: Chuyên gia tìm hiểu loại hành vi, thời điểm bắt đầu, mức độ kéo dài, hoàn cảnh xuất hiện và ảnh hưởng đối với gia đình, trường học cũng như quan hệ bạn bè. NICE khuyến cáo đánh giá toàn diện chức năng của trẻ tại nhà, trường học và với bạn bè, đồng thời tìm hiểu tiền sử sức khỏe thể chất và tâm thần.
• Thu thập thông tin từ nhiều nguồn: Cha mẹ hoặc người chăm sóc, giáo viên và bản thân trẻ có thể cung cấp những góc nhìn khác nhau. NICE khuyến cáo trong đánh giá toàn diện nên có thông tin từ cha mẹ, người chăm sóc hoặc người khác biết rõ về hành vi hiện tại và trước đây của trẻ.
• Thang đánh giá hành vi: Các bảng hỏi chuẩn hóa có thể hỗ trợ sàng lọc và lượng giá. Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) là một công cụ có thể cân nhắc trong đánh giá ban đầu. Tuy nhiên, bảng hỏi không nên được xem là phương pháp duy nhất để chẩn đoán.
• Đánh giá bệnh lý đồng mắc: Trẻ cần được xem xét các tình trạng như rối loạn tăng động giảm chú ý, tự kỷ, trầm cảm, rối loạn stress sau sang chấn, khó khăn học tập hoặc sử dụng chất ở thanh thiếu niên. Việc nhận diện những vấn đề này có thể ảnh hưởng trực tiếp đến kế hoạch can thiệp.
• Đánh giá học tập, ngôn ngữ và phát triển: Một số hành vi tưởng như “không nghe lời” có thể liên quan đến khó khăn học tập, giao tiếp hoặc phát triển. CDC cũng lưu ý rằng hành vi không tuân thủ quy tắc tại trường đôi khi liên quan đến vấn đề học tập cần được can thiệp riêng.

Phương pháp điều trị rối loạn hành vi ở trẻ em hiệu quả

Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tuổi, dạng và mức độ hành vi, tình trạng sức khỏe tâm thần đi kèm, hoàn cảnh gia đình, trường học và nhu cầu riêng của trẻ. Can thiệp thường cần sự phối hợp giữa trẻ, gia đình, chuyên gia và trong nhiều trường hợp cả nhà trường. CDC nhấn mạnh điều trị sớm và phù hợp với nhu cầu cụ thể của trẻ và gia đình có vai trò quan trọng.

Huấn luyện cha mẹ quản lý hành vi

Đây là nhóm can thiệp giúp cha mẹ hoặc người chăm sóc học cách củng cố hành vi tích cực, đặt giới hạn rõ ràng, phản hồi nhất quán và cải thiện tương tác với trẻ. CDC cho biết huấn luyện cha mẹ về quản lý hành vi có hiệu quả đối với các rối loạn hành vi gây rối; ở trẻ nhỏ, đây là một trong những phương pháp có bằng chứng mạnh.

NICE khuyến cáo các chương trình huấn luyện cha mẹ cho trẻ 3 - 11 tuổi mắc hoặc có nguy cơ cao mắc rối loạn chống đối thách thức hay rối loạn hành vi.

Liệu pháp hành vi và nhận thức – hành vi

Liệu pháp hành vi hướng đến tăng hành vi thích nghi và giảm hành vi gây vấn đề thông qua những kỹ thuật có cấu trúc. Liệu pháp nhận thức - hành vi (Cognitive Behavioral Therapy - CBT) còn giúp trẻ nhận diện mối liên hệ giữa suy nghĩ, cảm xúc và hành vi, từ đó phát triển cách ứng phó phù hợp hơn. CDC ghi nhận liệu pháp hành vi và nhận thức - hành vi thuộc các phương pháp có bằng chứng đối với nhiều vấn đề tâm lý ở trẻ, bao gồm rối loạn hành vi gây rối.

Can thiệp gia đình và phối hợp với nhà trường

Đối với trẻ tuổi học đường và thanh thiếu niên, điều trị thường cần phối hợp giữa trẻ, gia đình và trường học. Gia đình có thể được hỗ trợ về giao tiếp và giải quyết xung đột, trong khi nhà trường giúp xây dựng môi trường và cách phản hồi hành vi nhất quán.

Can thiệp đa phương thức

Ở thanh thiếu niên có rối loạn hành vi, đặc biệt khi vấn đề phức tạp và xuất hiện trong nhiều môi trường, NICE khuyến cáo các can thiệp đa phương thức, chẳng hạn mô hình phối hợp làm việc với trẻ, gia đình, trường học và cộng đồng.

Điều trị các rối loạn đi kèm

Nếu trẻ đồng thời mắc rối loạn tăng động giảm chú ý, trầm cảm, lo âu, rối loạn stress sau sang chấn, khó khăn học tập hoặc vấn đề sử dụng chất, những tình trạng này cần được nhận diện và xử trí phù hợp. Điều trị bệnh đồng mắc có thể là một phần quan trọng của kế hoạch tổng thể.

Thuốc

Thuốc không phải lựa chọn điều trị thường quy cho các vấn đề hành vi ở trẻ mắc rối loạn chống đối thách thức hoặc rối loạn hành vi. NICE khuyến cáo không sử dụng thuốc thường quy chỉ để quản lý hành vi trong hai rối loạn này.

Trong một số trường hợp đặc biệt, thuốc có thể được cân nhắc để điều trị bệnh đồng mắc, chẳng hạn rối loạn tăng động giảm chú ý. NICE cũng cho phép cân nhắc risperidone trong thời gian ngắn ở một số người trẻ mắc rối loạn hành vi có gây hấn rất nghiêm trọng, cơn giận bùng nổ và rối loạn điều hòa cảm xúc nặng sau khi không đáp ứng với can thiệp tâm lý - xã hội. Thuốc này có các nguy cơ đáng chú ý về chuyển hóa, vận động, tim mạch và nội tiết nên việc chỉ định, theo dõi phải do nhân viên y tế có chuyên môn thực hiện.

Phụ huynh không nên tự sử dụng thuốc an thần hoặc thuốc tâm thần cho trẻ chỉ vì trẻ khó kiểm soát hành vi.

Những thói quen sinh hoạt có thể giúp bạn hạn chế diễn tiến của rối loạn hành vi ở trẻ em

Với trẻ đã có vấn đề hành vi, phụ huynh nên phối hợp những thay đổi trong sinh hoạt với kế hoạch do chuyên gia đề xuất.

Chế độ sinh hoạt

• Thiết lập quy tắc rõ ràng: Gia đình nên sử dụng một số quy tắc đơn giản, phù hợp với tuổi và thực hiện nhất quán thay vì thay đổi tùy cảm xúc của người lớn.
• Tăng cường hành vi tích cực: Ghi nhận và khen ngợi cụ thể khi trẻ hợp tác hoặc thực hiện hành vi phù hợp. Các chương trình nuôi dạy con dựa trên bằng chứng thường sử dụng củng cố tích cực như một thành phần quan trọng.
• Ưu tiên kỷ luật không bạo lực: WHO khuyến khích các chương trình nuôi dạy con hướng tới giảm kỷ luật khắc nghiệt, cải thiện quan hệ cha mẹ - con và sử dụng các kỹ năng quản lý hành vi phù hợp.
• Duy trì lịch sinh hoạt tương đối ổn định: Giờ ngủ, học tập, vui chơi và hoạt động gia đình có cấu trúc giúp trẻ biết trước điều gì được mong đợi.
• Phối hợp với nhà trường: Nếu vấn đề xảy ra cả ở trường, phụ huynh và giáo viên nên thống nhất mục tiêu hành vi và cách phản hồi phù hợp với kế hoạch can thiệp.
• Theo dõi yếu tố khởi phát: Ghi nhận thời điểm, hoàn cảnh và hậu quả của những hành vi khó kiểm soát có thể giúp gia đình và chuyên gia hiểu rõ mô hình hành vi hơn.

Dinh dưỡng

Hiện không có chế độ ăn cụ thể nào được các nguồn hướng dẫn nêu trên khuyến cáo như một phương pháp điều trị rối loạn chống đối thách thức hoặc rối loạn hành vi. Vì vậy, không nên kỳ vọng một thực phẩm, thực phẩm chức năng hay chế độ ăn đặc biệt có thể “chữa” rối loạn hành vi.

• Duy trì chế độ ăn cân đối: Bữa ăn nên đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và phát triển bình thường của trẻ theo độ tuổi.
• Không tự ý áp dụng chế độ ăn loại trừ: Việc loại bỏ nhiều nhóm thực phẩm mà không có chỉ định có thể làm khẩu phần mất cân đối.
• Trao đổi với nhân viên y tế khi trẻ dùng thuốc: Một số thuốc tâm thần có thể ảnh hưởng đến cân nặng, chuyển hóa hoặc cảm giác thèm ăn và cần được theo dõi theo chỉ định chuyên môn.

Phương pháp phòng ngừa rối loạn hành vi ở trẻ em hiệu quả

Không phải mọi trường hợp rối loạn hành vi đều có thể phòng ngừa. Tuy nhiên, một số biện pháp ở cấp độ gia đình, trường học và cộng đồng có thể giảm các yếu tố nguy cơ hoặc hỗ trợ phát triển hành vi - cảm xúc lành mạnh.

• Nuôi dạy con dựa trên bằng chứng: WHO khuyến nghị tăng khả năng tiếp cận các can thiệp nuôi dạy con dựa trên bằng chứng cho cha mẹ và người chăm sóc trẻ 0 - 17 tuổi. Các chương trình này hướng đến giảm ngược đãi và kỷ luật khắc nghiệt, cải thiện quan hệ cha mẹ - con, đồng thời phòng ngừa các vấn đề sức khỏe tâm thần và hành vi ở trẻ.
• Phòng ngừa bạo lực và ngược đãi trẻ: Giảm việc trẻ tiếp xúc với bạo lực, bỏ bê và các hình thức kỷ luật gây tổn thương là một mục tiêu quan trọng vì những trải nghiệm này có liên quan đến nguy cơ vấn đề hành vi.
• Xây dựng kỹ năng cảm xúc và giải quyết vấn đề: NICE khuyến cáo các chương trình học tập cảm xúc và giải quyết vấn đề tại lớp học đối với một số nhóm trẻ nhỏ có nguy cơ cao. Các chương trình hướng tới nhận biết cảm xúc, tự kiểm soát, quan hệ bạn bè và kỹ năng giải quyết vấn đề.
• Hỗ trợ sớm khi xuất hiện khó khăn: Khi trẻ bắt đầu có hành vi dai dẳng ảnh hưởng đến học tập, gia đình hoặc quan hệ xã hội, đánh giá sớm giúp xác định nguyên nhân, bệnh đồng mắc và lựa chọn hỗ trợ thích hợp. Đây là phát hiện và can thiệp sớm, không đồng nghĩa với việc có một chương trình “tầm soát” đại trà cho mọi trẻ.